Leggyakrabban a serdülőkorban jelenik meg, ilyenkor inkább a fiúk, felnőtt életkorban inkább a nők érintettek. Legfőbb klinikai jellemzői a seborrhoea, a comedoképződés, a gyulladt papulák, pusztulák, esetleg csomók, cysták megjelenése, melyek gyakran hegek hátrahagyásával gyógyulnak.

Epidemiológia

Az acne a serdülőkor leggyakoribb bőrbetegsége, amely a fiatalok mintegy 80%–95%-át érinti változó mértékben (1). Az esetek legnagyobb részében úgynevezett „fiziológiás” acnéról van szó, amely spontán visszafejlődik 20–25 éves korra. Manifeszt, kezelést is igénylő klinikai acne a serdülők 15–30%-ában fordul elő. Mindkét nemet egyformán érinti.

Az acne kezdete lányoknál 12–13, fiúknál 14–15 éves korra tehető. A tünetek csúcsidőpontja lányoknál a 17–18., a fiúknál a 19–21. életév (adolescens acne) (2).

A pubertás után a betegek többsége spontán gyógyul, de mintegy 10%-ban felnőttkorban is perzisztál. Az újabb epidemiológiai vizsgálatok szerint, főleg felnőtt nőkön jelentős (mintegy 14% az acneprevalencia), amely a serdülőkori acnét követi vagy a felnőtt korban jelentkezik ismét (postadolescens acne vagy acne tarda). Ez arra utal, hogy az acne a pubertás után sem elhanyagolható bőrgyógyászati probléma, amely szintén a betegség krónikus voltát hangsúlyozza. Nagyon ritkán újszülött korban is előfordulhat infantilis acne.

Az acne fejlett ipari országokban gyakoribb, az afroamerikai és ázsiai populációban ritka.

Patogenezis

Az acne multifaktoriális betegség, amelynek patogenezisében a fokozott faggyúszekréciónak, a kóros follikuláris keratinizációnak, a Propionibacterium acnes kolonizációjának, a gyulladásnak, ill. a szervezet immunválaszának, valamint genetikai faktoroknak van szerepe. A mai szemlélet az acne keletkezésében az androgének, a peroxiszómaproliferációt aktiváló receptorok (PPAR), a proinflammatorikus lipidek, a regulatorikus neuropeptidek, proinflammatorikus citokinek fokozott expressziója és a környezeti tényezők (táplálkozás) szerepét emeli ki (3–5).

A fokozott faggyútermelés (seborrhoea) az acne nélkülözhetetlen velejárója, de önmagában nem elégséges a tünetek kialakulásához, de a sebum mennyisége arányos az acne súlyosságával. A follikuláris hiperkeratinizácio a hámsejtek fokozott elszarusodása és kóros leválása miatt alakul ki a folliculusok nyílásánál, ami a kivezetőjáratot eldugaszolhatja (6). A dugó alatt megreked a sebum és comedók alakulnak ki. A sebum retenciójakor telített zsírokban gazdag faggyú halmozódik fel a mirigyekben, ami rupturát követően a környéki kötőszövetbe jut. Itt bakteriális lipázok hatására a di-, és trigliceridekből szabad zsírsavak keletkeznek, melyek gyulladáskeltő hatásúak (7).

Hormonális hatások is alapvető szerepet játszanak a betegség kialakulásában. Az androgének szerepét számos megfigyelés igazolja. Az androgén hormon célszervei a faggyúmirigyek és a follikuláris keratinociták, melyek nagy számban tartalmaznak androgénreceptorokat. Androgénhatásra a faggyúmirigyek megnagyobbodnak, és fokozódik bennük a faggyútermelés is (8).

A mikroflóra megváltozása is fontos etiológiai tényező az acne kialakulásában. A P. acnes egy Gram-pozitív anaerob baktérium, mely a normál bőrflóra része. Acnés bőrben a kórokozó kolonizálódik és patogénné válik, gyulladásos választ indukál. Bontja a faggyúban lévő triglicerideket, a képződő szabad zsírsavak irritálják a folliculusok falát és a dermist (9).

A genetikai tényezők változó mértékben expresszálódó autoszomális domináns öröklődésmenettel meghatározzák a pólusok nagyságát, a P. acnes iránti fogékonyságot, a faggyúmirigyek nagyságát és felépítését, ami a zsíros bőrtípus megjelenésében fontos.

Klinikai tünetek

Az acne elemi jelenségei – az erythema, a nyitott és a zárt comedók, pustulák, csomók, cysták, fistulák, később a hegek – nem különállóan, hanem jóllehet különböző arányban, de rendszerint egymás mellett fordulnak elő. A domináns lézió alapján megkülönböztetünk comedo acnét, papulopustulosus acnét és acne conglobatát.

Acne comedonica: Az acne első, nem gyulladásos fázisa, amikor a microcomedókból (follikuláris nyílás elzáródása, az egyre növekvő szarumassza miatt), látható lézió: zárt comedo és/vagy nyitott comedo alakul ki. Az acne papulopustulosa talán a leggyakoribb megjelenési forma, amikor arcon, vállakon, háton, de a mellkason is gyulladásos tünetek jelennek meg a comedók mellett, mivel a túlfeszült comedo fala megreped, és az erősen immunogén keratin és faggyú a szövetközti térbe kerül. A gyulladásos elemi jelenségek (papulák, pustulák) beszűrt, fájdalmas csomókká alakulhatnak, melyek a mélybe is terjedhetnek, egyre nagyobb területet is érintenek és pustulosus jelleggel beolvadhatnak. Ilyenkor acne conglobatáról beszélünk. Az acne conglobata súlyos acneforma, talán férfiakban gyakoribb és gyakran hegek, atrófiás területek, felhányt szélű, keloid formájú kötegek is tarkítják a klinikai képet.

Az enyhe és a középsúlyos formákban a bőrbetegség általános tünetekkel nem jár, de a súlyosabb, nodosus, fistulosus formák helyi kellemetlenséget, fájdalmat okozhatnak. Szövődményes esetekben (acne fulminans vagy acne inversa esetében) láz, arthropathia és myopathia, ritkán belső szervi érintettség (carditis, meningitis és sepsis) is kialakulhat. Az acne jelentősen befolyásolja az életminőséget, nemcsak fizikailag, hanem pszichésen és szociálisan is. Nemcsak a florid betegség, hanem annak késői következményei is (hegek) szociális izolációt és depressziót okozhatnak.

Diagnózis

Az acne diagnózisának felállításához az anamnézis és a fizikális vizsgálat elégséges. A klinikai súlyosság meghatározására az IGA score-t gyakran használják (1. ábra).

1. ábra: Az acne klinikai súlyossága. IGA (Investigator’s Global Assessment)

Fiatal lányok és nők esetében a középsúlyos és súlyos formákban, ha egyéb hyperandrogenismusra utaló tünetek is vannak (menseszavarok, androgen alopecia, infertilitás, polycystás ovarium, törzsi obesitas, acanthosis nigricans) ki kell zárni a centrális hyperandrogenismust laboratóriumi vizsgálatokkal (FSH, LH, szérumtesztoszteron, SHBG, dehidroepiandroszteron, kortizol meghatározása javasolt). Az acne hátterében ilyenkor leggyakrabban polycystás ovarium szindróma, késői kezdetű adrenalis hyperplasia vagy virilizáló adrenalis vagy ovarialis tumor állhat. Hormonvizsgálat javasolt továbbá olyan csecsemőknél, akik postpartum 16–24 hét után is acnéval rendelkeznek és olyan gyermekeknél, akiknél 3–7 éves korban jelenik meg az acne.

Rutinszerű mikrobiológiai vizsgálat a gennyes pattanásokból nem szükséges.Differenciáldiagnosztikus problémák esetében pl. pityrosporum folliculitis, demodex folliculitis kizárása miatt javasolt lehet a vizsgálat. Az antibiotikus kezelések során fellépő Gram-negatív folliculitis gyanúja esetén a diagnózis felállításához szintén szükséges mikrobiológiai mintavétel.

Az acnéhoz társuló speciális formák

– Acne fulminans: explozívan jelentkező acne, amelyet láz, általános tünetek, arthro- és myopathia, és a klasszikus acnés tünetek mellett ulcerosus, haemorrhagiás léziók jellemeznek.

– Acne infantum: csecsemőkorban jelentkező súlyos forma, mely hónapokig, évekig is tarthat. Feltehetően az átmenetileg emelkedett androgénprodukció okozza.

– Acne inversa: a felnőttkor különleges acneformája. A terminális szőrtüszők ismeretlen eredetű gyulladása az intertriginosus területeken, az abscedáló, váladékozó, fistulosus tünetek, a hegesedés és a krónikus recidiváló lefolyás jellemzi. Újabban önálló betegségnek tartják, disszekáló terminális folliculitisnek, amely az esetek egy részében társulhat acnéval.

– Acne necrotica, acne excoriee: valószínűleg az acnétól független mechanizmussal kialakuló önálló betegség. Elsősorban neurotikus fiatal lányok az arcukon jelentéktelen acnetüneteket erőszakkal kinyomkodnak, melyek után haemorrhagiás, pörkös sebek, excoriációk alakulnak ki.

– Postadolescens acne vagy acne tarda: azon acneforma, ami a serdülőkor után alakul ki.

– Acne venenata: comedogen kozmetikumok vagy foglalkozás során a bőrre került anyagok (kátrányszármazékok, finomított nyersolaj, kenőolajok, szénhidrogén-vegyületek) hatására kialakuló nem valódi acne.

– Gyógyszerek okozta acne: orális fogamzásgátlók, INH, szteroid, ciklosporin, tetraciklin, rifampicin, barbiturát, görcsöldók, egyes vitaminok is okozhatnak acnés tüneteket.

Terápia

Az acne kezelése komplex feladat, melyet mindig egyénre szabottan kell összeállítani. A terápia során figyelembe kell venni a betegség típusát, súlyosságát, a betegség fennállásának idejét, az előző eredménytelen kezeléseket, a hegesedésre való hajlamot, esetleg már meglévő hegeket és a beteg pszichés státuszát is. Az acne kezelésében a kombinált, több patogenetikai tényezőt célzó terápiát érdemes választani. Fontos a beteg tájékoztatása az acne természetéről, a kezelések várható hatásosságának idejéről, a mellékhatásairól, a fenntartó kezelés fontosságáról. A beteg oktatása is a kezelés alapvető eleme, amely növelheti a beteg compliance-ét, terápiás együttműködését és az adherenciáját, vagyis a terápiahűséget.

A bőr tisztításában az óvatos, gyengéd, nem irritáló tisztítás szerepét kell hangsúlyozni. Az acne esetében a valódi történések a faggyúmirigyekben játszódnak le, tehát a bőrfelszínen lévő faggyú már nem játszik szerepet a gyulladásban, ezért a bőr zsírtalanítása nem lényegi kérdés az acne kezelésében. Sőt, a túlzott szárítás a faggyúmirigyek faggyútermelését fokozhatja. A napi szennyeződés és smink eltávolítása után a pórusok napi tisztítását is hangsúlyozni kell. A mindennapi bőrápolásban az anticomedogen készítményeket kell használni.

Az antibiotikus kezelés elsődleges célja a P. acnes visszaszorítása, a baktériumok számának és aktivitásának, azaz az enzimtermelésnek a csökkentése. Elsősorban az acne gyulladásos formáinál hatásosak, a comedókra nem hatnak. Az antibiotikumoknak az antibakteriális hatás mellett gyulladáscsökkentő hatásuk is van: csökkentik a proinflammációs citokinek termelését, csökkentik a kemotaxist, kedvezően befolyásolják a makrofágok működését, és a gyulladáscsökkentő hatás akkor is érvényesülhet, ha a baktériumok száma nem csökken le a remélt mértékben (9). A hatásosság előfeltétele, hogy a gyógyszermolekulák bejussanak a folliculusok lipidgazdag miliőjébe. A kezelés történhet periorálisan tabletta formájában és/vagy helyi készítményekkel (oldatok, gélek, krémek). Számos készítmény nem jut el a szőrtüszőbe, pl. a penicillinek és származékaik, ezért az acne kezelésére ezek az antibiotikumok alkalmatlanok (9). A hatásosság attól is függ, hogy meddig tart a kezelés, ezért a szisztémás antibiotikus kezelés akár 2–3 hónapig is alkalmazható a megfelelő effektivitás érdekében. Az antibiotikumok közül a tetraciklinek és a makrolidek bizonyultak a leghatásosabbnak. Az erythromycin mind tablettás, mind lokális alkalmazásban egyaránt jó eredményre vezet, a tetraciklinek perorálisan adva igen hatásosak, lokálisan hatástalanok. A clindamycint mellékhatásai miatt csak helyileg alkalmazzuk. Érdekes, hogy a makrolid antibiotikumokkal szemben sokkal gyakrabban alakul ki rezisztencia, mint a tetraciklinekkel szemben. A szisztémás és lokális antibiotikumot is érdemes kombináltan alkalmazni egyéb készítményekkel (azelainsav, retinoidok), a rezisztencia csökkentése érdekében (9).

Az acne kezelésében a legnagyobb változást a retinoidok bevezetése jelentette. Ezek közül jelenleg az isotretinoin (13-cisz-retinolsav) tablettát alkalmazzák világszerte, de a lokális készítmények is igen hatásosak. Szisztémásan alkalmazva elsősorban súlyos, konglobált acne kezelésében hatékony, de enyhébb kórformákban is kifejezetten jó eredménnyel javasolt alacsonyabb dózisban. Az acne kezelése során a faggyútermelést nagymértékben visszaszorítják, jelentős comedoliticus és gyulladáscsökkentő hatással bírnak. Az isotretinoin mellékhatásai közül a teratogenitást kell első helyen említenünk, erre nyomatékosan fel kell hívni a nőbetegek figyelmét. A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt célszerű megbizonyosodni arról, hogy terhesség nem áll fenn, a kezelés alatt tanácsos fogamzásgátlót is szedni. A kezelés befejezését követően 1-2 hónappal már nincs teratogén hatás. Férfiak nyugodtan szedhetik a készítményt, az ő oldalukról nem fenyeget a magzat fejlődési rendellenességének a veszélye. A kezelés alatt fellépő ajakszárazság talán a legkellemetlenebb mellékhatás, ami ajakápoló krémekkel ellensúlyozható. A nyálkahártya-szárazság miatt a szemben gyakran idegentestérzés is kialakulhat, amit műkönny használatával érdemes korrigálni naponta. A konjunktíva kiszáradása miatt esetleg lehetetlenné válik a kontaktlencse viselése. A retinoidok tartós szedése miatt a máj-, vesefunkciót, szérumkoleszterin- és -trigliceridszintet és a vérképet 2-3 havonta érdemes ellenőrizni. Pseudotumor cerebri (intrakraniális nyomásfokozódás) veszélye miatt retinoidok és tetraciklinek együttes alkalmazása tilos! Nyári időszakban szigorú fényvédelemre van szükség a gyógyszeres kezelés alatt, sőt, a dózis csökkentésével is javasolt a fényérzékenységet csökkenteni.

Lokális retinoidok is kiválóan alkalmazhatók acne kezelésében. Hámlasztó, szárító, irritáló és gyulladáscsökkentő hatásuk eltérő. Adapalene (Differin), isotretinoin (Isotrex), tretinoin (Retin-A) tartalmú hatóanyagok állnak rendelkezésre hazánkban.

Lokálisan alkalmazott azelainsav (Skinoren) kifejezett anticomedogen, erős antibakteriális hatású, csökkenti a szabad zsírsavak mennyiségét. Kiválóan kombinálható egyéb lokális és szisztémás készítményekkel (10).

A szisztémás hormonkezelés során az antiandrogének kompetitíve gátolják a hatásos saját hormonnak a receptorhoz történő kötődését (pl. ciproszteron-acetát, chlormadinol). A hormonkezelés antiandrogén hatású készítményekkel is javasolt, mert hatásukban ellentétesek a tesztoszteronnal (ösztrogének). A hormonkezelés célja a faggyútermelés visszaszorítása. A gyakorlatban azok a készítmények bizonyultak a leghatásosabbnak, amelyek kombináltan tartalmazzák a kétféle hatóanyagot (Diane-35). Magától értetődő, hogy hormonális készítményeket csak nőknél lehet alkalmazni. A tapasztalat szerint elsősorban azoknál a nőknél jön szóba a hormonkezelés, akik egyébként is szednek fogamzásgátlót. A gyógyszeres kezelés indítása előtt nőgyógyászati vizsgálat javasolt (7).

Egyéb terápiás lehetőségek az acne kezelésében a kémiai peelingek, ahol alfa-hidroxisavval, szalicilsavval, triklór-ecetsavval a felületes hegek és a posztinflammációs hiperpigmentáció hatékonyan eltávolítható. A súlyos acne után kialakult hegek kezelésére szilikontartalmú készítmények, kriopeeling, dermabrázió, kémiai hámlasztás, dermaroller, lézerterápia megpróbálható. Blue light kezelés az enyhe acne kezelésében megpróbálható. IPL- (intense pulsed light) kezelés középsúlyos acne terápiájában hatásos lehet, mert inaktiválja a P. acnest és csökkenti a faggyútermelést. Fotodinámiás terápia a makacs terápiarezisztens acne kezelésében hatékony módszer.

Az acne komplex kezelésében nagy segítséget jelent a 2012-ben készült európai ajánlás.

Összefoglalás

Az acne a pilosebaceus rendszer krónikus, gyulladásos, recidiváló betegsége, mely az egyik leggyakoribb serdülőkori bőrbetegség. A bőrtünetek sokszínű megjelenése mellett enyhe, középsúlyos és súlyos kórformák is kialakulhatnak, sőt, az arci lokalizáció mellett nem ritka a mellkas, a vállak és a hát érintettsége sem. Multifaktoriális patomechanizmussal jellemezhető kórkép, mely etiológiájában a fokozott faggyúszekréció, a kóros follikuláris elszarusodás, a P. acnes kolonizációja, az androgének és a gyulladás játszik fontos szerepet. Terápia szempontjából is ezekre a tényezőkre kell tekintettel lennünk, vagyis érdemes kombinált kezelést választanunk a hatékonyság eléréséhez.

Irodalomjegyzék

1. Capitanio B. Underestimated clinical features of postadolescens acne. J Am Acad Dermatol. 2010; 63:782–788.
2. Zouboulis CC. Acne vulgaris: roll der hormone. Hautrazt. 2010; 61:107–114.
3. Zouboulis CC. Acne and sebaceous gland function. Clin Dermatol. 2004; 22(5):360–366.
4. Kurokawa I, Danby FW, Ju Q, et al. New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment. Exp Dermatol. 2009;18(10):821–832.
5. Burkhart CN, Gottwald L. Assessment of etiologic agents in acne pathogenesis. Skinmed. 2003;2(4):222–228.
6. Kárpáti S, Kemény L, Remenyik É. Bőrgyógyászat és Venerológia. 2013. Medicia Könyvkiadó. 559–567.
7. Török L. Az acne hormonális kezelése. Bőrgy és Vener Szem 2011; 87(1): 21-23.
8. Gollnick H.Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Drugs. 2003;63(15):1579–1596.
9. Török L. Az acne antibiotikus kezelése: régi terápia újabb szempontokkal. Bőr és Vener Szemle. 2008;84(4):103–106.
10. Webster G. Combination azelaic acid therapy for acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2000;43(2 Pt 3):S47–50.