A krónikus vénás betegség egy vissza nem fordítható, progrediáló kórkép, aminek a kezelését célszerű a lehető leghamarabb elkezdeni. Eleinte „csak” pókhálószerűnek tetsző kis vénatágulatok, ún. seprűvénák jelennek meg, amit sokan csupán korral járó esztétikai hibának tartanak. A későbbiekben már megnyúlt, a bőrből kidudorodó erekként tűnnek elő a visszerek a lábakon, amik már általában aggodalomra adnak okot. Súlyos esetben pedig fekélyes elváltozások mutathatók ki. A krónikus vénás betegség terápiájában vezető szerepet kapnak a szájon át szedett venoaktív patikaszerek, a kórkép valamennyi stádiumában – a kompressziós kezelések, a műtéti beavatkozások és az életmódbeli változtatások mellett. Milyen tanácsokat adhat a gyógyszerész és a gyógyszertári szakasszisztens a patikába betérő betegeknek?

Miért alakul ki a krónikus vénás betegség?

Függetlenül attól, hogy a vénás betegség mennyire előrehaladott szakaszában jár a beteg, a panaszok hátterében minden esetben a vénás nyomás kóros megemelkedése áll.

Ha károsodik az érfal és a vénabillentyűk, akkor a vénákban a vér nemcsak a periféria felől a szív irányába áramlik, hanem visszafelé is. A következmény az lesz, hogy a lábszárakban és bokatájon megnő a vénákban a vérmennyiség, és vele együtt a vénás nyomás.

Ideális esetben a lábszárizmok működése segít abban, hogy a vénákban lévő vér a szív irányába áramoljon. Ha azonban valaki nem használja a lábszárizmait (mert például tartósan ül vagy egy helyben áll), akkor létrejön a vénás pangás.

A vénás túlnyomás kóros fehérvérsejt-aktiválódást okoz, ami gyulladásos folyamatokat indít el, ami tovább rontja a vénás keringést. Végső soron szöveti oxigénhiány alakul ki és szöveti károsodás (krónikus seb, fekély) jöhet létre (1, 2).

A leggyakoribb „vénás” panaszok a következők:

• nehézláb-érzés
• lábszárfájdalom
• feszülés- és dagadásérzés, melegségérzés, viszketés a lábakban
• feszes, kemény, dagadt lábszár, boka
• lábszárgörcsök
• „nyugtalan láb” szindróma
• visszerek különböző formái
• vizenyő, bőrkárosodás, visszeres ekcéma
• lábszárfekély

Napszakot tekintve este, évszakot nézve nyáron gyakoriak a panaszok

A vénákat érintő problémák − elsősorban a nap végére − elnehezedő, fájdalmas lábszártáji érzéssel járnak, emellett éjszakai lábgörcsök jelentkezhetnek. A vénás panaszok nyáron a meleg és a vele járó értágulat, valamint lábszárvizenyő miatt fokozottan jelentkeznek − emiatt gyakoribbak a visszeres betegek a gyógyszertárban nyáron (1, 2).

A krónikus vénás betegség terápiát igényel

A nők mintegy háromnegyede, míg a férfiak több mint fele krónikus vénás beteg (1, 2).

Noha a seprűvénáktól a fekélyes visszerességig hosszú az út, a betegekben tudatosítani kell, hogy a krónikus vénás betegség több mint esztétikai hiba, és kezelés nélkül az állapot a jövőben romlani fog (1, 2). Ráadásul a vénás elégtelenség súlyos kórképeket idézhet elő. Például a visszeresség akár 5−7-szeresére emelheti a tromboembóliás események kockázatát (3).

Összefoglalva: a kezelés minél korábbi megkezdése kulcsfontosságú – mind a tünetek enyhítése, mind az állapotromlás fenntartóztatása, mind pedig a vénás kockázatok csökkentése szempontjából. 
Hogyan kezelhető a krónikus vénás megbetegedés?

A krónikus vénás megbetegedés kezelése három részből tevődik össze, szóba jön

• gyógyszeres terápia, kompressziós kezelés és műtéti megoldás (1, 2, 4).

Míg a gyógyszeres és a kompressziós kezelés a krónikus vénás betegség valamennyi stádiumában kedvező hatású lehet, akár kombinációban is, addig a műtéti beavatkozásról (funkciójukat vesztett vénák vagy vénaszakaszok kiiktatása vagy eltávolítása) való döntés orvosi feladat. 

Kompressziós kezelések

A kompresszió (=szorítás) lényege az, hogy az elgyengült falú vénákra kívülről kifejtett nyomás a vér szív irányába való visszaáramlását segíti. Ennek eredményeként a láb dagadása kisebb mértékű lesz, csökken a fájdalom és az elnehezedett láb érzése.

A kompressziós eszközöket (harisnyák, zoknik stb.) úgy alakítják ki, hogy a legnagyobb erősségű szorítás a bokatájon alakuljon ki, majd onnan a comb irányába haladva csökkenjen a szorítóerő. Az elasztikus szálakkal átszőtt kompressziós eszközök az általuk kifejtett kompressziós erő alapján négy csoportba (I.–IV.) sorolhatók: az enyhétől (I.) a nagyon erős (IV.) szorító fokozatig. A megfelelő kompressziós eszköz és szorítófokozat kiválasztása orvosi kompetencia.

A kompressziós eszközt ébredést követően, reggel, a még nem dagadt lábszárra kell felhúzni/felhelyezni, és este lefekvés előtt levenni. Nagyon fontos, hogy a kompressziós eszközök viselése csak akkor hatásos, ha az izompumpa működik, vagyis rendszeresen sétál, járkál a kompressziós eszközt viselő személy.

Annak ellenére, hogy a kompressziós kezelések hatásossága igazolt, és ma már „divatos” kompressziós eszközök is elérhetők, a betegek nem szívesen viselik azokat. Lényeges lenne tehát a betegek figyelmét felhívni azok szakszerű viselésének fontosságára. 

Gyógyszeres terápia

A vénás működést kedvezően befolyásoló készítmények, ún. venoterapeutikumok alkalmazását szakmai szervezetek is támogatják. A 2018-ban az alsó végtag krónikus vénás panaszaira megfogalmazott ajánlások szerint a venoaktív készítmények használata kiemelten lényeges, legyen szó akár önmagukban alkalmazott hatóanyagokról, akár kombinációs kezelésekről − például kompressziós terápiával, vagy a betegség előrehaladottabb állapota esetén, invazív megoldásokkal kevert kezelésekről (5).

A vénák működésére ható készítmények között kiemelt szerepet töltenek be a bioflavonoid-tartalmúak. Ezek a növényi eredetű vegyületek gátolják a vénák kitágulását és csökkentik a vénás pangást, illetve kedvezően hatnak a mikrocirkulációra − csökkentve a kapillárispermeabilitást (=kapillárisok falának áteresztőképességét) és növelve a kapilláris-ellenállást (4). A bioflavonoidok kategóriája széles, ide sorolható például a diozmin, a heszperidin vagy a rutin. A bioflavonoidok jellemzően per os kerülnek alkalmazásra. Gyógyszer-technológiai innovációk, így például a mikronizálás szolgálják azt, hogy a per os adagolt bioflavonoidos tabletták hatóanyagának felszívódása és biohasznosíthatósága magasabb legyen. Jelen esetben tehát igenis számít a méret! Bizonyított, hogy a diozmin mikronizálása, azaz a szemcseméretének 10 mikrométeres átmérőnél kisebbre való beállítása kedvezően hat a diozmin bélcsatornából való felszívódására. Az orálisan alkalmazott mikronizált diozmin biohasznosíthatósága körülbelül 60%-os (6).

A mikronizált diozmin javítja a vénás tónust, csökkenti a vénás pangást, a vénás vérnyomást, és serkenti a vénás mikrocirkulációt, miközben csökkenti a kapillárisok permeabilitását és növeli a kapillárisok rezisztenciáját (6).

A mikronizált diozmin terápiás hatását több vizsgálat is igazolja.

• A mikronizált diozminos kezelés hatásosan enyhíti a fájdalmat és a nehézláb-érzést, a lábdagadást, a görcsöket és a nyugtalan láb tüneteket − igazolta Ziaja és mtsai 6569 beteg bevonásával (7).
• Egy 2018−19-es vizsgálat szerint a napi 1×1000 mg mikronizált diozmin (Flebaven®) adása 4, valamint 12 hetes kezeléseket követően szignifikánsan kedvező eredményt hoz mind a lábszári fájdalom, mind a nehézláb-érzés, mind pedig az ödémásodás vonatkozásában (7). Mindez kedvező mellékhatásspektrummal társul: a páciensek 89%-a nem tapasztalt mellékhatásokat a mikronizált diozmin szedésével összefüggésbe hozhatóan, illetve a tapasztalt mellékhatások döntő része gasztrointesztinális jellegű és karakterében enyhe (7).

Az egyéb venoaktív összetevők vonatkozásában ismertek vizsgálatok, amik eredményei a vörösszőlő leveléből, a vadgesztenye magjából nyert extraktumok, valamint a japán akác alapú félszintetikus flavonoid, az oxerutin belsőleges alkalmazását támogatják (1, 2, 4).

A visszerek kezelésére a szisztémásan alkalmazott patikaszerek mellett külsőleges készítmények is használhatók, amik különféle növényi kivonatokat vagy a vér folyási tulajdonságait javító heparint vagy pentozán-poliszulfát-nátriumot tartalmaznak. Valamennyi külsőleges készítménynél lényeges, hogy felvitelt követően a bemasszírozásuk a lábfejtől a comb felé mutató irányba történjen, mivel ez elősegíti a vénákban pangó vér szív irányába való visszaáramlását (1, 2).

Meddig tart egy venoaktív kezelés?

• Az expediáló szakember feladata az, hogy tudatosítsa a betegekben, hogy a „visszérbetegség” krónikus kórkép, így a belsőleges és/vagy külsőleges venoaktív szerek használata jellemzően hosszú távon javasolt.
• A venoaktív szerek hatása nem azonnali. Óva kell inteni a türelmetlenségtől a betegeket.
• A mindennapi gyakorlatban, elsősorban empirikus alapokon nyugvó módon, a venoaktív szerek kúraszerű alkalmazása javasolt. A krónikus vénás betegség kezdeti stádiumaiban 2−3 hónapig tartó kezelésekre lehet szükség, míg a súlyosabb stádiumok (bokaduzzadás, bőrpanaszok, fekélyesedés; CEAP C3−C6 besorolás) már 6 hónapig tartó, egybefüggő kezelést igényelhetnek (8).
• A venoaktív kezelés nemcsak a hagyományos, de a minimál invazív érsebészeti beavatkozások [pl. endovénás lézeres abláció (EVLA)] előtt és azt követően is pozitív hatású (8). 

A táránál adható életmódtanácsok

A krónikus vénás beteg

• inkább mozogjon, semmint feküdjön, üljön vagy egy helyben álljon
• túlsúly, elhízás esetén próbáljon fogyni
• vitaminokban (főként C-vitamin), rostokban gazdagon táplálkozzon
• hosszú utazások (pl. repülőút) alkalmával fordítson figyelmet a lábszár- és lábfejtornára
• kerülje a hőséget és a szaunázást, ami az erek tágulatához vezet
• kerülje a túlzott alkoholfogyasztást, a dohányzást
• éljen a Kneipp-kúra vagy a váltófürdő lehetőségével (1, 2) 
   

IRODALOM

1. Venenerkrankungen: Drei Therapie-Säulen. www. pharmazeutische-zeitung.de; 2022. 04. 28.

2. Von Besenreisern und Varizen. www.pharmazeutische-zeitung.de; 2022. 04. 28.

3. Chang SL, Huang YL, Lee MC, Hu S, Hsiao YC, Chang SW et al. Association of Varicose Veins With Incident Venous Thromboembolism and Peripheral Artery Disease. JAMA. 2018; 27;319:807−17.

4. www.ogyei.gov.hu; 2022. 04. 29.

5. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs - guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014; 33(2):87−208.

6. Krevel B, Barbic-Zagar B, Uranic N. Efficacy and Safety of One Dose of Flebaven® (diosmin) 1000 mg per Day in Patients with Chronic Venous Disease.

7. Ziaja D, Chudek J, Maruszynski M, Sieron A, Molski S, Biolik G et al. Effectiveness of using micronised diosmin − Diosminex (2 × 500 mg) in the treatment of chronic venous insufficiency in the Polish population-results of a multi-site observational study. Chirurgia Polska 2012; 14(1):14−23.

8. https://www.phlebolymphology.org/course-duration-for-venoactive-drug-treatment-in-chronic-venous-disease/; 2022. ápr. 28.