Rovatok

hero
Becsült olvasási idő: 4 perc
A lipoprotein (a) és a kardiovaszkuláris kockázat

A kardiovaszkuláris prevenció egyik alapelemévé vált lipidcsökkentő kezelésben az elsődleges törekvés az irányelvek által előírt LDL-koleszterin-célértékek elérése. A terápia optimalizálása után is fennáll egy „reziduálislipid-kockázat”, melyben jelentős szerepet kap a lipoprotein (a), egy 60 éve felfedezett aterogén lipoprotein, melynek szérumszintje genetikailag meghatározott, érdemben nem befolyásolja a diéta, a sport, az életmód. A magas lipoprotein (a)-szint és a kardiovaszkuláris események gyakorisága közötti kapcsolat igazolt. Kifejlesztés alatt, illetve bevezetés előtt áll több olyan szer, melyek alkalmazásával a lipoprotein (a)-szint 70–97%-os csökkenését tudjuk elérni.

Az Lp(a) szerkezete és megoszlása a populációban

A lipoprotein (a)-val [Lp(a)], melynek első leírására 1963-ban került sor, az utóbbi években egyre több közlemény foglalkozik idehaza is (1–3). Az Lp(a) két részből áll, egy LDL-ből és egy apolipoprotein (a)-ból. Az apolipoprotein (a) szerkezetileg 90%-os hasonlóságot mutat a plazminogénnel, és diszufid híddal kapcsolódik az LDL ApoB összetevőjéhez. Az Lp(a)-szintek populációs megoszlása aszimmetrikus, nem a koleszterinszinteknél megszokott Gauss-eloszlást mutatja. Az 1. ábrán a gyulai kórház kardiológiai osztályán közel 200 érbetegen mért szintek megoszlása látható. 

1. ábra

Az Lp(a) szérumkoncentrációja tömegegységben (mg/dl vagy mg/l) vagy részecskeszámban (nmol/l) mérhető, a magas szintje >50 mg/dl vagy >125 nmol/l. A mg/dl 2,5-del szorzandó nmol/l-re váltáshoz, a nmol/l-ben mért értéket 0,4-del szorozva kapjuk a hozzávetőleges mg/dl-szintet. Az Oslo Heart Study általános populációjában a mediánérték 12,80 mg/dl, az 50 mg/l feletti szint gyakorisága 20% volt (4), a gyulai érbetegeink között ezen értékek 14,85 mg/dl-nek és 29%-nak bizonyultak. A debreceni munkacsoport 221 familiáris hiperkoleszterinémiás betegénél az Lp(a) mediánja 23,6 mg/dl, az 50 mg/dl felettiek aránya pedig 35,3% volt (5).

Az Lp(a) kedvezőtlen hatásai

A magas Lp(a)-szint kedvezőtlen hatásait epidemiológiai megfigyelések és mendeli randomizációs genetikai vizsgálatok egyaránt alátámasztják. Legfontosabb káros hatása az ateroszklerózis fokozása, de az aortabillentyű szűkületének és kalcifikációjának kockázatát is növeli. Ezenkívül emelheti az artériás (a vénást nem) trombotikus események számát, ami az apolipoprotein (a) és a plazminogén szerkezeti hasonlóságából adódik, a fibrinolízisben ez utóbbi hatása csökken. 

A kardiovaszkuláris kockázattal való összefüggést a Copenhagen General Population Study adatai alapján mutatja be a 2. ábra 70 286 egyén 7,4 éves követésével. Megfigyelhető, hogy az Lp(a)-szint növekedésével fokozatosan nő az aortasztenózis, az iszkémiás stroke, a szívinfarktus és a szívelégtelenség kockázata (6). Általánosságban megállapítható, hogy a magas Lp(a)-szint a perifériás érbetegség kockázatát 31%-kal, a szívinfarktusét 29%-kal, az aortasztenózisét 37%-kal, az iszkémiás stroke-ét 13%-kal, a szívelégtelenség kialakulásáét pedig 17%-kal növeli (7). 

2. ábra

Mivel többszörösen igazoltnak látszik, hogy magas Lp(a)-szint esetén több kardiovaszkuláris eseményre lehet számítani, felmerül a kérdés, hogy az Lp(a)-szint csökkentése kedvezően befolyásolja-e a kardiovaszkuláris események gyakoriságát. Erre direkt bizonyítékot a folyamatban lévő nagy klinikai vizsgálatok fognak szolgáltatni, de a kedvező hatás feltételezhető, mert a monoklonális ellenanyag PCSK9-gátlókkal végzett tanulmányok alcsoportelemzései 25-35%-os csökkenést mutattak (8, 9). Az evolocumabbal 27 ezer ismert érbeteg részvételével lefolytatott FOURIER vizsgálat (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) résztvevőit az Lp(a)-szint alapján medián alatti és medián feletti csoportokra osztva azt állapították meg, hogy a medián alattiakban a primer végpont (kardiovaszkuláris halál, nem halálos szívinfarktus vagy stroke, instabil angina vagy revaszkularizáció miatti hospitalizáció) csökkenése 7%-os, míg a medián felettiekben 23%-os volt. Azt is kimutatták, hogy minél jobban csökkent az Lp(a), annál kevesebb éresemény történt, de 55 nmol/l (=22 mg/dl) alá érve az éresemények gyakorisága már nem csökkent tovább (8).

Az Lp(a) a diszlipidémia-irányelvekben

A jelenleg érvényes ESC/EAS-irányelvek egyszer az életben mindenkinek javasolják az Lp(a)-szint meghatározását (10). Mivel még nincsen forgalomban specifikusan az Lp(a)-ra ható gyógyszer, szintjének ismerete csak az egyén globális kardiovaszkuláris kockázatának megítélését segíti. A 180 mg/dl (430 nmol/l) feletti Lp(a)-szint a heterozigóta familiáris hiperkoleszterinémiáéval azonos kockázatot jelent. 

Mit kell tudnia a gyakorló orvosnak az Lp(a)-ról?

Az Lp(a) szintje genetikailag determinált, egy LDL-ből és egy másik lipoproteinből, az apolipoprotein (a)-ból áll. A magas Lp(a)-szint egy gyakori diszlipidémia, amely a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával jár. Bizonyított tény, hogy a magas Lp(a)-szint az LDL-C-től független okozati tényezője az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegségeknek és az aortasztenózisnak. Napjaink irányelvei szerint az életben egy alkalommal mindenkinek érdemes meghatároztatni az Lp(a)-szintjét. A magas Lp(a)-szint (>50 mg/dl vagy >125 nmol/l) nagyobb általános kardiovaszkuláris kockázatot jelent, és mivel még nincs forgalomban specifikusan az Lp(a)-szintet csökkentő gyógyszer (fejlesztés alatt áll több gyógyszer is, a jelenleg alkalmazott lipidcsökkentők közül csak a PCSK9-gátlóknak van számottevő, 20-35%-os Lp(a)-csökkentő hatásuk), az egyéb rizikófaktorok (magas LDL-C-szint, hipertónia, diabétesz) fokozottabb kontrolljára és az egészséges életmód (étkezés, testmozgás) szigorúbb betartatására kell törekednünk.

IRODALOM

  1. Gerő L. Az Lp(a)-szint csökkentésének jelenlegi lehetőségei: új lipidcsökkentő gyógyszerek. Metabolizmus 2023;21:233–236.
  2. Gerő L. Az LDL-koleszterin-szint és az Lp(a)-szint csökkentésének lehetőségei. Régi és új gyógyszerek. Orvostovábbképző Szemle 2023;30(6):57–62.
  3. Karádi I. Új szemlélet a lipoprotein(a) fokozott plazmaszintjének kezelésében. LAM 2021;31:503–509.
  4. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010;31:2844–2853.
  5. Németh Á, Daróczy B, Juhász L, et al. Assessment of associations between serum Lipoprotein(a) levels and atherosclerotic vascular diseases in Hungarian patients with familial hypercholesterolemia using data mining and machine learning. Front Genet 2022;13:849197.
  6. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J 2022;43:3925–3946.
  7. Sosnowska B, Stepinska J, Mitkowski P, et al. Recommendations of the Experts of the Polish Cardiac Society (PCS) and the Polish Lipid Association (PoLA) on the diagnosis and management of elevated lipoprotein(a) levels. Arch Med Sci 2024;20:8–27.
  8. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 Inhibition, and Cardiovascular Risk. Circulation 2019;139:1483–1492.
  9. Szarek M, Bittner VA, Aylward P, et al. ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Lipoprotein(a) lowering by alirocumab reduces the total burden of cardiovascular events independent of low-density lipoprotein cholesterol lowering: Odyssey Outcomes trial. Eur Heart J 2020;41:4245–4255.
  10. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–188.

Borítókép: archív

Kvízek
Kiemelt rovataink