Allergiás bőrtüneteket kontakt-, gyógyszer-, táplálék-, légúti vagy rovarméreg-allergének egyaránt kiválthatnak. Jelentkezhetnek önállóan vagy más szervrendszer érintettségével együtt. A bőrtünetek nem allergénspecifikusak, a kiváltó ágens felkutatása gyakran nem könnyű feladat, emellett a lehetséges keresztreaktivitások ismerete is fontos. 

Az allergiás bőrbetegségek klinikai tünetei                    

Allergiás bőrtünetek a Coombs–Gell-féle beosztás mind a négy fő reakciócsoportja alapján létrejöhetnek. Leggyakoribbak az I. típusú korai és a IV. típusú késői reakciók. A II. és III. típusú reakciókkal ritkábban találkozunk, de klinikailag jelentősek, ismeretük fontos. Az egyes reakciótípusokra jellemző kórformákat az 1. táblázatban foglaltuk össze. 

I. típusú allergiás reakciók         

Az I. típusú allergiás reakciók urticaria, orális allergia szindróma (OAS), angioneuroticus ödéma (ANO), anafilaxia képében jelentkeznek. Típusosan IgE mediálta reakciók, amelyek előzetes szenzibilizáció után alakulnak ki.

Az urtica a dermis felső rétegének körülírt, akut ödémája, amely a hízósejtekből felszabaduló hisztamin hatására a kapillárisok vasodilatatiója következtében alakul ki az allergénexpozíció után rövid időn belül (15-20 perc, de maximum néhány óra). Hirtelen fellépő viszketés, többnyire testszerte jelentkező, változó nagyságú, halvány vagy élénk erythemás csalánfoltok jellemzik. A kiütések néhány órán belül megszűnnek, más helyeken újra jelentkezhetnek. 48 órán túl fennálló urticák esetén autoimmun betegség, urticaria vasculitis gyanúja merül fel. A tünetek visszatérőek lehetnek, hat héten belül jelentkező esetben akut, azon túl fellépő panaszok esetén krónikus urticariáról beszélünk. Az akut urticaria prevalenciája 20%, a krónikusé 0,5–1% [1].

Az orális allergia szindróma az ajak és szájnyálkahártya égő, viszkető érzése, általában nyers növényi élelmiszer elfogyasztása után 15-20 perc múlva lép fel. Enyhe fokú ajakduzzanattal járhat. Hátterében legtöbbször pollenosishoz társuló gyümölcs-zöldség keresztallergia áll.

A Quincke-ödéma, más néven angioneuroticus ödéma a szemhéjak, az ajkak, az arc, a nyak, a végtagok distalis részeinek és a genitaliák subcutan szöveteinek ödémája. Érintheti a felső légutakat, ilyenkor rekedtséggel, fulladásérzéssel járhat. Súlyos esetben életveszélyes gégeödémához vezethet. Gastrointestinalis érintettség tünetei akut has képét utánozhatják.

Nagy mennyiségű hisztamin, illetve egyéb vazoaktív anyagok felszabadulásának következtében generalizált vasodilatatio, vérnyomásesés, tachycardia jelentkezhet, amely keringési elégtelenséghez, anafilaxiás sokkhoz vezethet.

Az urticaria és az ANO nagyon gyakori betegség, a populáció 15%-ában legalább egy alkalommal az élet során előfordul, izoláltan (40%, ill. 10%) vagy együttesen (50%) és társulhat anafilaxiás reakcióval, bronchusspasmussal, hasi panaszokkal és görcsökkel [2].

Leggyakoribb kiváltó ágensek gyermekkorban az ételallergének (pl. mogyoró, tej, tojás, hal, gyümölcsök), felnőtteknél a gyógyszerek (pl. antibiotikumok, fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők, helyi érzéstelenítők), kontaktágensek (pl. proteinek, pollenek, latex), rovarcsípések.

A valódi I. típusú allergiás mechanizmuson alapuló urticariákat elsősorban a pszeudoallergiáktól (pl. hisztaminliberátor élelmiszerek okozta), a fizikai, az autoimmun, a fertőzésekhez vagy a szisztémás betegségekhez (pajzsmirigybetegség, mastocytosis) társuló urticariáktól kell elkülöníteni. Az ANO hátterében C1-észteráz-inhibitor-deficiencia (herediter, szerzett) vagy ACE-gátló szedése is állhat. Hasonló tüneteket vena cava superior szindróma, infekció (dentalis, pharyngealis, mumps, erysipelas), pajzsmirigybetegség is okozhat. Az anafilaxiát elsődlegesen vérnyomáseséssel járó cardiovascularis betegségektől (pl.vasovagalis syncope, cardiogen vagy hypovolaemiás sokk, szívritmuszavar, tüdőembólia), neuropszichiátriai betegségektől, mérgezésektől kell megkülönböztetni. 

II. típusú allergiás reakciók       

Ezeknek a citotoxikus reakcióknak a kiváltó okai legtöbbször gyógyszerallergének, melyek a sejtmembránhoz kötődnek és velük szemben ellenanyagok termelődnek, vagy ahhoz kapcsolódva komplementet fixálnak, ami a sejt lízisét indukálja. Másik mechanizmusa során a gyógyszer-sejtmembrán komplex ellen citotoxikus T-sejtek képződnek, amelyek a sejt lízisét okozzák. Az allergológiai gyakorlat szempontjából jelentőségük a gyógyszer indukálta immunhaemolyticus anaemiáknak és thrombocytopeniáknak van.

A gyógyszer indukálta immunhaemolyticus anaemiák bőrtünetei: sápadt bőr, beesett szem, ajakcyanosis, vérszegény nyálkahártyák, icterus. Emellett hidegrázás, láz, borzongás, rossz közérzet, tachycardia, hypotonia, hasi görcsök, sötét vizelet jelentkezhet. A tünetek a gyógyszer elvonása után bizonyos időn belül megszűnnek, ismételt expozíciókor újra fellépnek. Leggyakoribb kiváltó gyógyszerek a cefalosporinok, Dapson, levodopa, methyldopa, levofloxacin, nitrofurantoin, NSAID-ek, valamint a penicillin és származékai.

A gyógyszer indukálta thrombocytopeniák esetében a tünetek a gyógyszerszedést követő legalább egyhetes expozíció után jelentkeznek. Extenzív purpurák láthatók a bőrön és a nyálkahártyákon, haematuria és gastrointestinalis vérzés fordulhat elő. A gyógyszer elhagyása után a vérzés 1-2 napon belül, a thrombocytaszám 4-8 nap múlva rendeződik. A súlyos vérzés ritka, de az intracranialis vagy intrapulmonalis vérzés fatális lehet. A haemolyticus uraemiás szindróma képében jelentkező veseelégtelenség miatt hemodialízis válhat szükségessé, de a vesekárosodás általában reverzibilis, néhány hét alatt rendeződik. Szisztémás tünetek közül ájulás, borzongás, láz, nausea, ritkán hypotensio és syncope fordulhat elő. 

III. típusú allergiás reakciók      

A III. típusú allergiás reakciók közé tartoznak a szérumbetegség, az allergiás vasculitisek és az immunkomplex-urticaria.

Szérumbetegséget nagy molekulasúlyú, retard hatású vagy szérumkészítmények okoznak (pl. vakcinák, immunglobulin-készítmények) [3–5].A tünetek a gyógyszerszedés kezdete után 10-14 nap múlva alakulnak ki, és elhagyása után 1-2 héten belül megszűnnek. A szérumban gyógyszerantigén-antitest immunkomplexek képződnek, amelyek komplementet aktiválnak.

Ezeket az allergiás reakciókat több napig fennálló stabil urticák és angioödémák, tenyéri-talpi duzzanat jellemzik, továbbá purpurák, melyek serpiginosusak vagy macularisak, a törzsön kezdődnek és distalis irányban terjednek. Jellegzetes tünet a kéz- és lábéleken fellépő erythema. Az elváltozások viszketnek. A nyálkahártyák általában nem érintettek. Általános tünetek közül a láz, hőemelkedés, ízületi fájdalom, duzzanat, lymphadenomegalia, nephritis, endocarditis fordulhat elő.

Az allergiás vasculitisek esetében a gyógyszerantigének IgG-antitestekkel kapcsolódva immunkomplexeket képeznek, melyek lerakódnak az erek falában, komplementet aktiválnak és károsítják a szerveket. Kiváltó gyógyszerek: antibiotikumok, láz, fájdalomcsillapítók, NSAID-ek, diuretikumok. A leggyakoribb vasculitisforma jellegzetes tünetei a palpálható purpurák, livid erythemás maculák, papulák, haemorrhagiás bennékű bullák, nekrózisok, ulcusok, amelyek főként lábszárakon, de súlyos esetben testszerte alakulnak ki. Belső szervek is érintettek lehetnek (vese, szív, gastrointestinalis traktus).

Az immunkomplexek által kiváltott urticaria leucocytoclasticus vasculitis, általában szubakut vagy krónikus folyamat. Stabil, 24-48 órán keresztül fennálló livid erythemás urticák láthatók, amelyek kevésbé viszketnek, inkább égő fájdalommal járnak és pigmentációval gyógyulnak. Belszervi érintettség is előfordulhat gastrointestinalis, musculoskeletalis (arthralgia), renalis (glomerulonephritis), pulmonalis (COPD), ocularis (conjunctivitis, uveitis), központi idegrendszeri tünetek, láz kísérhetik. Szisztémás autoimmun betegségek részjelensége lehet (SLE). 

IV. típusú allergiás reakciók       

A reakciót aktivált T-sejtek közvetítik, a tünetek az allergénexpozíciót követően 24-48 óra múlva alakulnak ki előzetes szenzibilizáció talaján. A bőrrel közvetlen kontaktusba kerülő ágensek akut kontaktdermatitist vagy krónikus ekzemát okozhatnak. Leggyakoribb kiváltó ágensek a fémek, kozmetikumok, a gumigyártás segédanyagai, tartósítószerek, ragasztók és műanyagok, festékek, helyileg alkalmazott gyógyszerek [2. táblázat]. Korábban elsősorban foglalkozási betegségeket okozó allergiák fordultak elő (pl. a cementporban lévő króm). Az évtizedek óta ismert környezeti kontaktallergének mellett egyre gyakrabban fordulnak elő paramedicinális kezelésekben alkalmazott szenzibilizáló anyagok és a „természetes anyagokat” tartalmazó gyógynövény kozmetikumok. A fémérzékenységet kiváltó klasszikus allergének (pl. bizsuékszerek) mellett új allergénforrások lehetnek a fémeket tartalmazó híradástechnikai eszközök (pl. mobiltelefonok, laptopok) és az orvostechnikai eszközök (kapcsok, vascularis klipek, fogászati vagy ortopédiai protézisek) [6, 7]. Akut esetben a kontaktus helyén viszkető erythema, papulovesiculák, szubakut esetben erythema, hámlás, míg krónikus folyamatnál száraz, hámló, infiltrált, lichenifikált, rhagadiform tünetek észlelhetők. Differenciáldiagnosztikailag irritatív dermatitis, nummularis ekzema, seborrhoeás dermatitis, atopiás dermatitis, psoriasis jöhet szóba.

A maculopapulosus gyógyszerexanthemák nagyon gyakoriak, bármely gyógyszer kiválthatja. Szimmetrikus, polimorf bőrtünetek jellemzik. Erythemás maculák, papulák, urticariform exanthemák gyakran egyszerre vannak jelen, és nagyobb területeken konfluálódhatnak.

A DRESS-szindróma (drug rush with eosinophylia and systemic symptoms) gyógyszerszedést követően 4-6 héttel kialakuló reakció. Generalizált maculopapulosus exanthemák, erythrodermia, nyálkahártya-ulceratiók mellett generalizált lymphadenopathia, láz, myalgia, splenomegalia, máj-, vese-, izom-, szívérintettség fordulhat elő. A vérképben eosinophilia, thrombocytopenia észlelhető.

Az AGEP-et (akut generalizált exenthematicus pustulosis) gyógyszerszedés mellett (antibiotikumok, Ca-csatorna-blokkolók, kinolonok, terbinafin) akutan fellépő, generalizált, néhány milliméteres pustulák, láz, leukocytosis jellemzik.

Fix gyógyszerexanthema előzetes szenzibilizáció talaján kialakult, az ismételt expozíciót követően általában 24 óra múlva, rendszerint ugyanazon helyen fellépő, körülírt, livid erythemás foltok, plakkok, melyek palaszürke pigmentáció hátrahagyásával gyógyulnak. Súlyosabb esetben a tünetek bullosusak lehetnek. Leggyakoribb kiváltó gyógyszerek: szulfonamidok, fenolftalein, amidazophen, tetracyclinek.

Az erythema exudativum multiforme (EEM), a Stevens–Johnson-szindróma (SJS) és a Lyell-szindróma (toxicus epidermalis necrolysis, TEN) ugyanazon betegség különböző súlyossági megnyilvánulásai, melyet gyógyszerallergia, infekció válthat ki. A testfelszín 10% alatti érintettsége esetén SJS, 10–30% intermedier SJS/TEN, 30% felett TEN állapotról beszélünk. A betegség hátterében genetikai hajlam áll. Az EEM jellegzetes tünetei a kokárda- vagy íriszrajzolatot mutató livid erythemás papulák, plakkok, melyek testszerte, illetve jellegzetes lokalizációban tenyereken, talpakon jelentkezhetnek, súlyos formában bullosussá válhatnak és érinthetik a nyálkahártyákat is. Az SJS tünetei a száj, a szem és a genitaliák nyálkahártyáira lokalizálódnak, súlyos fokú eróziókkal járnak. A TEN ritka, potenciálisan életveszélyes állapot, a bőr másodfokú égéséhez hasonlít, legtöbbször nyálkahártya- és belszervi érintettséggel jár. A tünetek kialakulásakor morbilliform, scarlatiform erythemás maculák jelentkeznek, összefolynak, erodálódnak. A hólyagmentes területen a bőr letörölhető: pozitív Nikolski-tünet. Az erodált hám fájdalmas, nedvező, vérzékeny. A prognózisa többnyire súlyos (láz, szepszis, veseelégtelenség, bronchopneumonia). Mortalitása 25–35% [8]. A leggyakoribb kiváltó gyógyszerek a szulfonamidok, béta-laktám antibiotikumok, kinolonok és az antikonvulzív szerek. 

Az allergiás bőrbetegségek kezelése            

Az allergiás betegségek hatékony kezelésének bázisa a kiváltó allergén kerülése, eliminálása. Az ok felkutatása a részletes, alapos anamnézisen alapul, amelyet célzott in vivo (Prick-tesztek, epicutan próbák, provokációs vizsgálatok) és in vitro vizsgálatok (specifikus IgE-vizsgálatok, lymphocytatranszformációs tesztek) egészíthetnek ki. Az allergiás betegségek kezelése függ a reakció típusától, a tünetek súlyosságától, jellegétől, illetve a kísérő általános tünetek egyidejű meglététől. Bullosus bőrtünetek esetén a Lyell-szindróma kialakulásának esélye fokozott, kezdettől radikálisabb kezelés ajánlott. 

Szisztémás kezelések        

Az adrenalin anafilaxia, gégeödéma veszélye esetén elsődleges és mással nem helyettesíthető szer. A Tonogén injekciót 0,3–0,5 mg sc. vagy im. dózisban alkalmazzuk, ez a dózis 10-15 percenként ismételhető a tünetek megszűnéséig. Vénabiztosítás, volumenpótlás, oxigén adása mellett fel kell készülni az újraélesztésre, az intenzív osztályos elhelyezésre. Ismert, súlyos fokú allergia esetén (pl. rovarméreg-allergia) a beteget el kell látni életmentő adrenalintartalmú autoinjektorral, szteroiddal és gyors hatású antihisztaminokkal.

Az antihisztamin H1-receptor-antagonisták a legelterjedtebb, leggyakrabban alkalmazott antiallergiás készítmények. Kompetitív úton gátolják a bőrben és a nyálkahártyákon a hisztamin bekötődését a H1-receptorokhoz, ezáltal csökkentik a viszketést, az allergiás tünetek kialakulását. Elsődlegesen választandó szisztémás készítmények.

Az 1. generációs készítmények (pl. ciproheptadin, difenhidramin, kloropiramin, dimetinden) jó lipidoldékonyságuknál fogva átjutnak a vér-agy gáton, ez okozza központi idegrendszeri mellékhatásaikat (aluszékonyság, fokozott étvágy). A 2. generációs készítmények esetében ezek a mellékhatások lényegesen kevesebbek. A hisztamin mellett egyéb allergiás mediátorok felszabadulását is gátolják, hatásuk gyors és tartós (cetirizin, levocetirizin, loratadin, dezloratadin, bilasztin, fexofenadin). Krónikus urticariában perzisztáló tünetek esetén a 2. generációs antihisztaminok dózisát akár 3-4-szeresre is emelni lehet (off label alkalmazás) [9].

Szisztémás kortikoszteroidoksúlyos, kiterjedt, antihisztaminra és lokális kezelésre nem reagáló tünetek esetén alkalmazhatók 1 mg/ttkg alatti gyulladáscsökkentő dózisban, per os vagy akut allergiás rohamban parenteralisan. Adásuk akkor is indokolt, amikor az allergénhatás azonnal nem szüntethető meg (pl. gyógyszerallergia). A kezelés során a szisztémás szteroidkezelés irányelveit követni kell, a mellékhatások kivédésére a terápia kezdetétől figyelni kell (diabetes, gyomorvédelem, vérnyomás ellenőrzése, ionegyensúly).

Egyéb szisztémás kezelések jöhetnek szóba terápiarezisztens, súlyos esetekben, allergiás vasculitisben. Citosztatikumok adhatók: cyclophosphamid 1–2,5 mg/ttkg/nap vagy azathioprin 1–3 mg/ttkg/nap dózisban.

Lyell-szindrómában nagy dózisú iv. immunglobulin adása 3 g/ttkg dózisban, 2-3 napon át jelentősen javíthatja a súlyos tüneteket és túlélést.

Az omalizumab anti-IgE biológiai terápia modern kezelési eljárás terápiarefrakter krónikus urticariában. Humanizált monoklonális IgG antitest az IgE ellen, amely megköti a keringő IgE-t a Cε3 régióban – ugyanabban a régióban, amellyel az FcεRI receptorhoz kötődne. Az IgE-hez kötődve kis méretű, biológiailag inert komplexeket képez, amelyek a komplementrendszert nem aktiválják. Havonta 300 mg sc. injekció formájában adva jelentősen javítja a bőrtüneteket és az életminőséget [10].

A kalcium szisztémás alkalmazásának nincs létjogosultsága az allergológiai gyakorlatban. 

Helyi kezelések       

A lokális kortikoszteroidok (CS) több mint 50 éve a bőrgyógyászati terápia legfontosabb gyógyszerei közé tartoznak. Szerkezeti hatástani csoportosítás alapján A (hidrokortizon típus), B (triamkinolon típus), C (betametazon típus), D1, D2 (klobetazon-17-butirát típus) csoportokra osztjuk fel őket. Klinikai hatékonyság szerint enyhe, mérsékelten erős, erős és igen erős hatású szereket különítünk el [3. táblázat]. Az elmúlt évtized gyógyszeripari fejlesztéseinek köszönhetően nagy hatáserősségű és kedvező mellékhatásprofillal rendelkező szerek szélesítették a terápiás palettát [11]. A hatáserősség és a hatásspektrum további fokozását megcélozva számos új, kombinációs készítmény került a piacra. A helyi szteroidkészítmények klinikai hatékonyságát a hidrokortizon-alapváz kémiai módosításával, illetve a szteroiddal kombinációban alkalmazott más hatóanyag (antiszeptikumok, antibiotikumok, szalicilsav, kalcipotriol) hozzáadásával lehet növelni. A lokális szteroidterápia kiválasztásánál a bőrtünetek súlyossága, kiterjedése, lokalizációja, az elváltozás felülfertőzöttsége, a kezelés tervezett ideje egyaránt fontos szempont. Hosszú távú kezelés esetén mellékhatások jelentkezhetnek: bőratrófia, teleangiectasiák, bevérzések, sérülékenység, elhúzódó sebgyógyulás, striák, fokozott szőrnövekedés, bakteriális, virális és gombás szuperinfekcióra való hajlam. Nagy területen, hosszabb ideig alkalmazva szisztémás mellékhatások kialakulására is számítani lehet. Amennyiben az allergiás bőrtünetek lokális szteroidterápiára stagnálnak vagy romlanak, gondolni kell a szteroidallergia lehetőségére is, amelynek hazai gyakorisága 2,5% [12, 13].

Kis kiterjedésű, előreláthatólag rövid idő alatt lezajló allergiás folyamatok esetén hűtő borogatás, mentolos, kámforos externák, cinkszuszpenzió, lokális antihisztamin-tartalmú készítmények alkalmazhatók. Krónikus folyamat vagy a bőrbarrier károsodása esetén hidratálás, emolliensek alkalmazása kiemelten fontos. 

Irodalom 

1. Szegedi A. Újdonságok a krónikus urticaria területén. Bőrgy Vener Szle 2014;90(6):293–7. 

2. Arshad SH, Holgate ST, Adkinson NF, et al. Allergy. Oxford: Clinical Publishing; 2005. pp.73–87. 

3. Todd DJ, Helfgott SM. Serum sickness following treatment with rituximab. J Rheumatol 2007;34(2):430–3. 

4. Zaja F, Volpetti S, Chiozzotto M, et al. Long-term follow-up analysis after rituximab salvage therapy in adult patients with immune thrombocytopenia. Am J Hematol 2012;87(9):886–9 

5. Krishnan RS, Hsu S, Serum sickness due to infliximab in a patient with psoriasis. J Drugs Dermatol 2004;3(3):305–8. 

6. Jacob: Allergic contact dermatitis to a laptop computer in a child. Pediatr Dermatol 2014;31(3):345–6. 

7. Richardson C. Mobile Phone Dermatitis in Children and Adults: A Review of the Literature. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2014; 27(2):60–9. 

8. Roujeau JC, Stern RS: Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994;331(19):1272–85. 

9. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014;69(7):868–87. 

10. Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 2013;368(10):924–35. 

11. Károlyi Zs. Lokális szteroidterápia napjainkban. Bőrgyógyász Info 2005;1(4):125–9. 

12. Soós Gy. Corticosteroid kontakt szenzibilizáció magyarországi multicentrikus vizsgálata. Bőrgy Vener Szle 2004;80(4):203–8. 

13. Temesvári E. Kortikoszteroid allergia. Allergológia és Klinikai Immunológia. 2005;8(3):124–31. 

(Borítókép: 坤 张 képe a Pixabay-en)

1. táblázat

Bőrgyógyászati allergiás kórképek felosztása a patomechanizmus alapján

2. táblázat

Az allergiás kontaktdermatitis leggyakoribb kiváltó okai 

3. táblázat

Lokális kortikoszteroidok felosztása hatáserősség szerint