Az SGLT-2-gátlókat közel egy évtizede alkalmazzák a klinikai gyakorlatban a 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére. Hatásmechanizmusuk a vese proximális tubulusaiban elhelyezkedő nátrium-glükóz kotranszporter-2 gátlásán alapul. Mivel a glükóz vizeletből történő felszívódásának közel 90%-a a fent említett módszerrel történik, könnyen belátható, hogy a vizelettel történő glükózürülés (glükózuria) az intravénás cukorszint csökkenéséhez vezet. Az SGLT-2-gátlók a vércukorszint csökkentése mellett vérnyomás- és testsúlycsökkentő hatásokkal rendelkeznek, valamint a HbA1C-szintre is pozitív hatást gyakorolnak. Kardiovaszkuláris betegségek vagy krónikus veseelégtelenség esetén is bizonyítottan jól alkalmazható, hatásos vegyületek. Az SGLT-2-inhibitorok által okozott élettani változások ismerete urológiai szempontból is igen lényeges. E tekintetben jelentős tényező a glükózuria révén megnövekedett diuresis (a vizelet ozmolaritásának emelkedése miatt), valamint a patogén csíraszám növekedését elősegítő környezeti körülmények kialakulása a húgyúti rendszerben és a külső genitáliákon (1, 2). A fokozott diuresis amellett, hogy megnövekedett folyadékbevitelt is követel, pollakisuriát (gyakori vizeletürítést) és nycturiát (éjszakai vizeletürítést) okoz, mely árnyalja számtalan urológiai betegség manifesztációját, illetve befolyásolja terápiás kezelését, monitorizálását.
BPH és kezelése
A vizelési problémákkal járó gyakoribb betegségek közül kiemelendő az idősödő férfiak túlnyomó többségénél előforduló benignus prostata hyperplasia (BPH). Fontos megemlíteni, hogy a BPH-s betegek vizelési panaszait (dysuria, nycturia, pollakisuria) súlyosbíthatja az SGLT-2-gátlók alkalmazása. Egy újonnan bevezetett SGLT-2-gátló típusú antidiabetikum az eddigi gyógyszeres terápiával (alfa-blokkoló, 5-alfa-reduktáz-gátló) sikeresen kezelt, relatíve panaszmentes páciensek életminőségének romlásához, illetve újabb vizelési panaszok megjelenéséhez vezethet. Fontos, hogy amennyiben a BPH-s betegnek novum vizelési panaszai támadnak SGLT-2-gátló alkalmazása után, a kezelőorvos részletesen felvilágosítsa a pácienst, ismerje és észlelje az új gyógyszer és a megjelenő tünetek közötti összefüggéseket, hogy elkerüje az invazív urológiai diagnosztikai és terápiás eljárások szükségességét. Továbbá megfontolandó a vizelési napló vezetése, a vizeletüledék gyakoribb vizsgálata, uroflowmetria készítése, valamint kivizelés utáni, ultrahanggal végzett hólyagretenció-mérés. Elmondhatjuk, hogy az SGLT-2-gátlók alkalmazása vizelési panasz fennállása mellett (akár urológiai szempontból jól menedzselt esetben is) kedvezőtlen változásokat eredményezhet a páciens életében, így a megfelelő betegvezetésnek és az interdiszciplináris gondolkodásnak hangsúlyosabbá kell válnia az orvosi rendelőkben (3, 4).
Uroinfekciók
A második leggyakoribb fertőzéses kórkép napjainkban az uroinfekció. A diabétesz önmagában immunszuppresszív állapot, ami növeli az uroinfekciók kialakulásának kockázatát. Ennek következtében a cukorbetegeknél a húgyúti fertőzések mindig komplex húgyúti infekcióknak minősülnek az európai urológiai irányelvek szerint (4). Mivel az SGLT-2-gátlók emelik a vizelet cukorszintjét, bizonyítottan fokozzák az uropatogének (döntően Gram-negatív baktériumok) megjelenését a vizeletben, ami változatos kórképekhez vezethet, például az aszimptomatikus bakteriuria (panaszokat nem okozó baktériumürítés), amely a diabétesszel élők kb. 0,7-27%-ánál eleve fennáll. Az aszimptomatikus bakteriuriát nem érdemes rutinszerűen szűrni, hiszen bizonyos helyzeteket kivéve – például várandósság – kezelést nem igényel. Panaszok megjelenése esetén alsó húgyúti infekciókról beszélünk, melyek antibiotikus kezelése elengedhetetlen. Egy külföldi tanulmány szerint az 50 év feletti nőbetegeknél, különösen az SGLT-2-gátló bevezetését követő első pár hónapban, a fokozott ellenőrzés és monitorozás különösen ajánlott. Ez azért fontos, mivel ebben a korcsoportban kiemelten megnő a veszély a genitális és uroinfekciók kialakulására. Mivel komplikált húgyúti fertőzésről beszélünk, fosfomycin vagy nitrofurantoin hatóanyagú antibiotikum adása első választandó szerként (a vizeletre vonatkozó bakteriológiai eredmény ismeretének hiányában) nem javasolt. Cefalosporinok, aminoglikozidok, penicillinszármazékok, fluorokinolonok ajánlottak kombinációs vagy monoterápiás gold standard kezelésként, figyelembe véve a lokális antibiotikum-rezisztencia viszonyait. Férfiak esetében a prosztata egyfajta baktériumrezervoárként funkcionál, ezért hosszabb ideig (akár 2-3 hétig) indokolt az antibiotikum adása. Az atípusos vagy időben nem diagnosztizált, esetleg inadekvátan kezelt alsó húgyúti infekció könnyen súlyosabb, felső húgyúti rendszert érintő, akár életet veszélyeztető krízishelyzetet teremthet. Ilyenkor a páciens hospitalizálása mellett széles spektrumú intravénás antibiotikum (carbapenem, piperacillin-tazobactam, cefalosporinok) használata szükséges (3, 4).
SGLT-2-gátló hatóanyag alkalmazásakor fontos ismerni a beteg részletes urológiai anamnézisét, különös figyelmet fordítva az esetleges visszatérő húgyúti fertőzésekre, húgyúti kövességre, húgyúti idegentest meglétére vagy urológiai műtét tervezésére. A betegek által viselt hólyag- vagy húgyvezeték-katéter, nephrostoma, illetve epicystostoma állandó felületet biztosít a kórokozók megtapadására és a biofilmképzésre, így akár multirezisztens baktériumtörzsek szelektálódhatnak ki. Az említett jelenség igaz lehet krónikus húgyútikő-termelődés és ürítés esetén is. Az SGLT-2-gátló használata ilyen helyzetekben megfontolandó, a pontos vizelet-baktériumflóra feltérképezése szükséges, gyulladásra utaló jel esetén a kezelés leállítása erősen javasolt (4).
Urológiai beavatkozások
A kérdéskör bármilyen urológiai beavatkozás esetén kiszélesedik. Az aneszteziológiai gyakorlatban az SGLT-2-gátló az invazív vagy minimálinvazív beavatkozás előtti második vagy harmadik preoperatív napon elhagyandó (az adott hatóanyag szervezetből való eliminálódási idejétől függően), nemcsak a metabolikus acidózis vagy esetleges hipoglikémia perioperatív veszélye miatt, de a posztoperatív húgyúti szepszis kivédése miatt is. Egy kevésbé invazív diagnosztikus eljárás (amely elméletileg nem jár nagyobb húgyúti hámsérüléssel), a hólyagtükrözés kivitelezésekor az antibiotikum-profilaxis alkalmazása kérdéses, konkrét nemzetközi ajánlás egyelőre nem található az irodalomban (5).
Genitális fertőzések és kezelésük
A külső genitális fertőzések esetszámának növekedéséhez igazoltan hozzájárulnak az SGLT-2-gátlók, főleg női betegek körében. A hajlamosító tényezők közt megjelenik a hüvely magasabb pH-értéke, rossz higiéniai körülmények, meleg, párás környezeti viszonyok, szoros alsónemű viselete, hormonkészítmények alkalmazása. Férfiak esetében az egyik legjelentősebb nemi szervi infekciót prediszponáló tényező a fityma nem megfelelő higiéniás gondozása. A patogének túlnyomórészt gombák, kiemelendők a legtöbb eset hátterében diagnosztizált Candida-törzsek. Terápiaként a fent részletezett hajlamosító tényezők megelőzése mellett az antimikotikus gyógyszerek javasoltak a mindennapi gyakorlatban ismert dezinficiensek (pl. jódtartalmú készítmények) rendszeres használatán túl. Lokális formában például a clotrimazol, miconazol, nystatin hatóanyag-tartalmú kenőcsök ajánlottak. Súlyosabb esetben, orális formában (pl. fluconazol) is megkísérelhető a kórokozó eliminálása. Recidiváló, terápiarezisztens esetben a további kezelésre indokolt bőrgyógyász bevonása (6).
Összefoglalás
Végül elmondható, hogy az SGLT-2-gátló antidiabetikumként való térhódítása – amellett, hogy eredményes eszközt jelent a gyakorló diabetológus számára a betegei kezelésére – számos urológiai szempontból nem kívánt hatással járhat. A fokozott diuresis, glükózuria vizelési panaszok kialakulásához, súlyosbodásához vezethet, illetve a húgyúti és külső genitáliákat érintő infekciók számának növekedéséhez járulhat hozzá. Fontos a beteg urológiai anamnézisének megismerése, rendszeresebb vizeletvizsgálatok végzése és a szakterületek közötti jó kooperáció. A diabetológus kezelőorvos urológus bevonása által könnyebben juthat megfelelő terápiás konszenzusra, ami a beteg személyre szabott, sikeres terápiájához, cukorbetegsége kezeléséhez, megfelelő életminőségéhez vezet.
IRODALOM
1. Fonseca-Correa JI, Correa-Rotter R. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors Mechanisms of Action: A Review. Front Med Lausanne 2021 Dec 20;8:777861. DOI: 10.3389/fmed.2021.777861.
2. Kang M, Heo KN, Ah YM, Yang BR, Lee JY. Age- and sex-specific risk of urogenital infections in patients with type 2 diabetes treated with sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors: A population-based self-controlled case-series study. Maturitas 2021 Aug;150:30–36. DOI: 10.1016/j.maturitas.2021.06.003.
3. Krepostman N, Kramer H. Lower Urinary Tract Symptoms Should Be Queried When Initiating Sodium Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors. Kidney360 2021 Feb 3;24:751–754. DOI: 10.34067/KID.0000472021.
4. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, Italy 2023. ISBN 978-94-92671-19-6.
5. Kumar S, Bhavnani SP, Goyal P, Rich MW, Krishnaswami A. Preoperative Cessation of SGLT2i. American College of Cardiology 2022 Oct 07. Accessed March 12, 2023. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2022/10/07/17/21/Preoperative-Cessation-of-SGLT2i.
6. Engelhardt K, Ferguson M, Rosselli JL. Prevention and Management of Genital Mycotic Infections in the Setting of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors. Ann Pharmacother 2021 Apr;554:543–548. DOI: 10.1177/1060028020951928. Epub 2020 Aug 18.
