Az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegség (ASCVD) előfordulása és halálozása Európa számos országában, így hazánkban is csökken, de még mindig a megbetegedések és halálozások egyik fő oka. Az ASCVD megelőzésének egyik legfontosabb módja az egészséges életmód és a rizikófaktorok hatékony kezelése. Azonban az egészségtelen életmód elterjedtsége továbbra is igen magas a magyar populációban, és az ASCVD kockázati tényezőit gyakran rosszul kezelik, még a magas, reziduális CVD-kockázatnak kitett betegeknél is. A komplex kardiológiai rehabilitáció során megvalósuló szekunder prevenció a szív- és érrendszeri betegségek széles spektrumában segít a kedvezőbb kimenetel biztosításában, csökkentve a szív- és érrendszeri betegségek okozta mortalitást, morbiditást, rokkantságot, és javítva a kardiovaszkuláris rizikótényezőket és az életminőséget (1). A kardiológiai rehabilitáció multidiszciplináris beavatkozás, melynek alapvető összetevői jól ismertek, beleértve a szív- és érrendszeri betegségek és rizikófaktorok felmérését, kezelését, a testmozgás-tanácsadást, a fizikai tréninget, a dietetikai és pszichoszociális tanácsadást, az egészségnevelést. 

Ajánlások kardiológiai rehabilitációra

Korábban kardiológiai rehabilitáció szívinfarktust, koronária-revaszkularizációt, bármely szívműtétet követően, valamint stabil krónikus koronáriabetegek körében volt elsősorban javasolt. Az utóbbi évtizedben krónikus stabil szívelégtelenségben is javasolt kardiológiai rehabilitáció. A kardiológiai rehabilitációs programok ASCVD-események vagy revaszkularizáció után csökkentik a kórházi kezelések számát, a szívinfarktust, a kardiovaszkuláris mortalitást és egyes programokban a bármely okból bekövetkező halálozást, továbbá csökkenthetik a depressziót és a szorongásos tüneteket. Krónikus szívelégtelenségben (főleg csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségben) szenvedő betegeknél a testmozgáson alapuló kardiológiai rehabilitáció javíthatja a bármely okból bekövetkező halálozást, csökkenti a kórházi felvételek számát, és javítja a kardiopulmonális állóképességet és az életminőséget (2), általában költséghatékony módon (3). 

A bizonyított előnyök és ajánlások ellenére a részvétel és a megvalósítás aránya világszerte alacsony. Számos tényező nehezíti a részvételt, melyek közül néhány kiküszöbölésére már megfogalmazódtak ajánlások, pl. automatikus referálási rendszer és kapcsolattartó vizitek bevezetése, akut esemény után korai program indítása, és szakképzett nővér által koordinált programok (4). Otthoni kardiológiai rehabilitáció távfelügyelettel vagy anélkül szintén növelheti a részvételt, és hasonlóan hatékony lehet, mint a központalapú kardiológiai rehabilitáció (5), de biztosan hatékonyabb, mintha nem történne beavatkozás, és kiegészítheti a hagyományos kardiológiai rehabilitációt is (6). A mobileszköz-alapú egészségügyi ellátás (mHealth) okostelefonokon keresztül jelentős javulást hozhat az egészséggel összefüggő életminőségben (7). Ezek az újszerű beavatkozások segíthetik a beteget az egészséges magatartásformák hosszú távú fenntartásában speciális kardiológiai rehabilitációs programok után (8). 

Hazai helyzetkép

A Covid–19-világjárvány előtt Magyarországon a kardiológiai rehabilitáció kb. 1800 ágyon zajló fekvőbeteg-ellátás és néhány centrumban, elsősorban pályázati úton kialakított ambuláns rehabilitáció formájában volt jelen. Emellett adott a lehetősége a nappali kórház típusú ellátásnak is. 

A betegek döntő többségét jelenleg is fekvőbeteg-ellátás formájában látják el. A Covid–19-járvány utáni időszakban a kardiológiai rehabilitáció valamelyest csökkent ágyszámon folytatódott tovább országosan, kb. 1500 ágyon. Ebben intézményenként változó arányokban programozható és elsőbbségi rehabilitációra érkező betegek is részt vesznek. Földrajzi egyenlőtlenség jellemzi, a Dunántúl dominanciájával, amit több, országosan kiemelt, nagy centrum jelenléte okoz. Az egyetemi centrumok körül, Budapesten, ezektől részben függetlenül és a hagyományok alapján vidéki városokban (Balatonfüred, Sopron) alakultak ki nagyobb, gyakran 100 ágy feletti centrumok, melyek a rehabilitációs ágyak kb. felét adják. A rendszerben jelen vannak kisebb ágyszámú ellátók is, részben speciálisan szívsebészetek közelében (pl. Szeged, Pécs), részben megyei városokban (pl. Szolnok, Kaposvár), részben kisebb településeken (pl. Karcag, Dombóvár). Az ágyszám megfelel a Szakmai Kollégium korábbi ajánlásának (2/10 000 lakos). Az osztályok I–III. progresszivitási szinten működnek. Részben hagyományok, részben finanszírozási indikátorok miatt a 18–21 napos ellátások dominálnak. Az egész kardiológiai rehabilitációs fekvő ellátórendszerben 2019 vonatkozásában 23 177 beteg ellátása történt, 514 796 ápolási nap során. 2022-ben 12 681 beteget láttak el 239 153 ápolási nap során, ami jelentős visszaesést tükröz a Covid–19-járványnak „köszönhetően”. A fekvőbeteg-ellátásokat a Rehabilitációs Ellátási Programok (REP) szerinti formában kell végezni, és a finanszírozáshoz lejelenteni. Ennek keretében egyrészt 3 ellátási programba sorolódnak a fekvőbetegek kardiológiai rehabilitációjában ellátott betegek (16-1: szívinfarktus után, 16-2: nyitott szívműtétek után, 16-3: egyéb intervenciók után, szívelégtelenség, angina pectoris okán végzett rehabilitáció). A betegeknél az alapvető állapotjellemzésen túl minden elvégzett rehabilitációs intervenciót (mozgásterápiát, oktatást) nyilván kell tartani és lejelenteni a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő részére. Az adatok lehetővé teszik az ellátások komplex elemzését, standardok kialakítását és az azoknak való megfelelés vizsgálatát, hosszú távon a rehabilitáció egyes elemeinek, a mennyiségi szolgáltatások és az eredményesség kapcsolatának leírását. Részvételi adatokról (akut esemény utáni rehabilitációba lépés, elsőbbségi és programozható ellátás aránya) nagyon kevés strukturált adat áll rendelkezésre. Ez alapján szívinfarktus után kb. a betegek 6-7%-a kerül áthelyezéssel rehabilitációra, míg az első évben kb. 33% kezd el rehabilitációs kezelést. A vármegyék között jelentős eltérések mutathatók ki (4,38–54,73% közötti részvétel) az infarktus utáni rehabilitációs programba lépésben. Nyitott szívműtét után valószínűleg szintén nagy regionális eltéréseket lehetne mérni, de a betegek többsége rehabilitációra kerül. Ugyancsak nincs adat a szívelégtelenség vagy angina pectoris felismerését vagy kórházi ellátását követő, illetve ezek stabilizálását, optimális kezelését követő rehabilitáció arányairól, de ez az ellátott betegek pár százalékát érintheti. Különösen elhanyagolt területe a kardiológiai rehabilitációnak a tünetes alsó végtagi verőérbetegek ellátása, ami a hatalmas (legalább 200 000 fő) betegkör töredékében valósul meg.

A fekvőbeteg-ellátó rendszernek az adatok alapján több erőssége is van. Az ágyszám biztonságosan lehetővé teszi a konvencionális (REP 16-1, 16-2) betegcsoportok elsőbbségi rehabilitációs ellátását. Ez akkor is biztosított lenne, ha szívinfarktus után a betegek jóval nagyobb arányban lépnének be rehabilitációs ellátásba. A magasabb rizikójú vagy mozgásukban korlátozottabb betegek ellátása is megoldható. Komprehenzív rehabilitációt tud biztosítani, a mozgásprogramokon túl a betegek képzését dietetikusok, pszichológusok, egészségnevelők segítik. Feltételrendszere szabályozott, az ellátás frissített európai szakmai irányelven nyugszik. A területi egyenetlenségeket az országos felvételi körű intézmények kiegyenlítik.

A fekvőbeteg-ellátásnak néhány hátránya is van. A viszonylag rövid ápolási tartam ritkán elegendő tartós magatartásbeli változások kialakítására. A betegek lakóhelyüktől távol nehezen vonják be családtagjaikat is az életmód-változtatásra felkészítő oktatásokba. A fekvőbetegprogramok ritkán folytatódnak ambuláns programokkal. Speciális, magas ellátási igényű betegek (pl. pulmonális hipertónia) számára nincsenek dedikált programot kínáló rehabilitációs centrumok. Ritkán kínálnak speciális programokat (pl. csak nőknek szóló mozgásprogram). A kisebb ellátóhelyeken probléma az eltérő igényű betegek speciális igényeinek megfelelő csoportok kialakítása.

Az ambuláns rehabilitáció fejlesztése Közép -Magyarország kivételével 2015-ben pályázati úton történt. Földrajzi egyenlőtlenség jellemzi, elsősorban Kelet- és Dél-Magyarországon vannak működő centrumok. Több megyeszékhelyen nincs ambuláns kardiológiai rehabilitáció. Különösen alacsony az igényekhez képest az ellátókapacitás Budapesten. 2022-ben az országban 34 492 megjelenési esetet regisztráltak (2019-ben ez 61 150 volt). Csak három megyéből nem jelentettek le ilyen betegellátást.

A rendszerben egyaránt látnak el elsőbbségi és programozható rehabilitációt, mindkettőt kis volumenben (a kardiológiai rehabilitációra kerülő betegek kb. 2%-a). A rendszer működését elsősorban a finanszírozás elégtelensége, a szakemberek hiánya és a betegek alacsony bejárási hajlandósága gátolja. A fekvő és ambuláns ellátási forma közti folytonosság szinte teljesen hiányzik. A REP szerinti nappali ellátás jogi környezete kialakított, de működő forma alig található az országban.

Az otthoni és telerehabilitáció csak kezdeményekben van jelen. Sem finanszírozása, sem jogi környezete (engedélyeztetés, minimumfeltétel), sem szakmai programja nem kidolgozott. Elmaradásunk e területen kiemelten magas a fejlett világhoz képest.

Jövőbeni fejlesztési célok 

Néhány területen érdemes lenne fejlesztési célokat kitűzni a kardiológiai rehabilitáció területén. Az akut iszkémiás események, szívelégtelenség, perifériás verőérbetegség felismerése után kardiológiai rehabilitációba vont szívbetegek arányát emelni kellene. Reális cél lehet szívinfarktus után a legalább 50%-os rehabilitációba vonás elérése. Az ambuláns rehabilitáció elterjesztését kell elérni. Kezdetben a megyeszékhelyeken, nagyvárosokban kellene megteremteni, fejleszteni az ambuláns ellátást. Új rehabilitációs formák (otthoni rehabilitáció, telerehabilitáció) megteremtése, a szakmai tartalom és jogi, finanszírozási környezet kialakítása több beteghez juttathatná el a rehabilitációt. Olyan rendszereket lehetne kialakítani, amelyek a betegek életmódváltozását (pl. testsúly, anyagcsere-paraméterek, fizikai aktivitás) monitorozhatóvá teszik. A fejlődést segítené az eredményesség mérése, pl. a kemény végpontoké, a gyógyszerszedésé, valamint a célértékek (vérnyomás, vérzsírok) elérése. Végül az ellátás egyes területeinek (fekvő- és járóbeteg-rehabilitáció, a háziorvosi praxisközösségek prevenciós órái) összehangolása eredményesebbé teheti a betegek kezelését. 

A primer és szekunder prevencióhoz, rehabilitációhoz is kapcsolódhat a civil lakossági szerveződések, betegklubok támogatásának kérdése. Ezek háziorvosi vagy intézményi, szakorvosi támogatással a lakossághoz közeli helyszíneken, nagyon költséghatékony módon segíthetnének biztosítani az egészségtudatos életmód kialakítását, a primer és szekunder prevenciós célok megvalósulását. Mind az intézeti, mind az ambuláns rehabilitációs programok zárásakor szervezett formában javasolt tanácsolni a kapcsolatfelvételt a betegek lakhelye közelében működő szervezetekkel. Ennek szervezése, tájékoztatóanyagok kidolgozása (papír és elektronikus formában) javasolt. 

Összefoglalás

A kardiológiai rehabilitáció fontos lehetőséget teremt az egészséges életmódi szokások megtanulására, a kardiovaszkuláris rizikófaktorok és betegségek hatékony kezelésére. Különböző formáinak megvalósításával, az egyéni igényeket figyelembe véve elérhetővé kell tenni minden akut kardiovaszkuláris eseményen vagy beavatkozáson átesett beteg számára, a nagyobb kihívást jelentő, pl. eszközös kezelésben részesülő, TAVI-n vagy mitraclipimplantáción átesett és „frail” betegeket, valamint az mHealth-lehetőségek felhasználásával a jó állapotú, fiatalabb betegeket is beleértve.

Szerzők: Dr. Szabados Eszter, PTE, KK, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék, Pécs

Dr. Simon Attila,  Balatonfüredi Állami Szívkórház, Balatonfüred

Fotó: Medical Tribune

IRODALOM

1. Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, Frederix I, Iliou MC, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology 2020;0(0)1–42. DOI: 10.1177/2047487320913379
2. Benzer W, Rauch B, Schmid JP, Zwisler AD, Dendale P, Davos CH, Kouidi E, Simon A, Abreu A, Pogosova N, Gaita D, Miletic B, Bonner G, Ouarrak T, McGee H, EuroCaReD study group. Exercise-based cardiac rehabilitation in twelve European countries results of the European cardiac rehabilitation registry. Int J Cardiol 2017;228:58–67.
3. Shields GE, Wells A, Doherty P, Heagerty A, Buck D, Davies LM. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: a systematic review. Heart 2018;104:1403–1410.
4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021;00:1–111. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484.
5. Anderson L, Sharp GA, Norton RJ, Dalal H, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Zawada A, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD007130.
6. Praksch D, Sandor B, Kovacs D, Petrovics P, Kovacs K, Toth K, Szabados E. Impact of home- and center-based physical training program on cardiometabolic health and IGF-1 level in elderly women. European Review of Aging and Physical Activity 2019;16:13 doi.org/10.1186/s11556-019-022.
7. Jin K, Khonsari S, Gallagher R, Gallagher P, Clark AM, Freedman B, Briffa T, Bauman A, Redfern J, Neubeck L. Telehealth interventions for the secondary prevention of coronary heart disease: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiovasc Nurs 2019;18:260–271.
8. Hamilton SJ, Mills B, Birch EM, Thompson SC. Smartphones in the secondary prevention of cardiovascular disease: a systematic review. BMC Cardiovasc Disord 2018;18:25.