A szerzők a 2000 és 2012 között megjelent angol nyelvű közlemények elemzésével tekintik át az eddigi tapasztalatokat. Az elérhető publikációs adatbázisokból a „fogamzásgátlás”, „hüvelygyűrű” és „Nuvaring” keresőszavak használatával gyűjtötték ki a releváns közleményeket, randomizált klinikai tanulmányokat, prospektív és retrospektív elemzéseket és ezek eredményei alapján vizsgálták a Nuvaring megbízhatóságát, biztonságát, a használók preferenciáit és elégedettségét. Az eredményeket összevetették az orális hormonális fogamzásgátló készítmények és a fogamzásgátló tapasz adataival. Mivel Magyarországon jelenleg tapasz formájában kombinált hormonális fogamzásgátló készítmény nincs forgalomban, az ezzel kapcsolatos eredmények részletes ismertetésétől referátumunkban eltekintünk.
A kombinált hormonális fogamzásgátló tabletták megjelenése a szülészet-nőgyógyászat történetének egyik legfontosabb eseménye volt. Az elmúlt évtizedekben egyre kisebb ösztrogéntartalmú és kisebb androgénhatású készítmények jelentek meg. Számos előnyük mellett a metabolizmusból adódó hormonszint-ingadozás, a hatásos dózist biztosító relatíve magasabb ösztrogéntartalom és a napi odafigyelést igénylő szedési protokoll mindenképpen hátrányként értékelhető. Évtizedek óta ismert, hogy a hüvelyhámon keresztül kémiai anyagok juthatnak a keringésbe, de e tényt a közelmúltig a fogamzásgátló készítmények vonatkozásában nem használták ki. A 10 éve – jelenleg egyedüliként – forgalomban lévő fogamzásgátló hüvelygyűrű, a Nuvaring kifejlesztésével sikerült egyenletes napi szintű ösztrogén- (15 mikrogramm etinil-ösztradiol) és gesztogén- (120 mikrogramm etonogesztrel) felszabadulást biztosítani. A hüvelyhámon keresztül történő felszívódással kiküszöbölhető a gasztrointesztinális felszívódás egyenetlensége, ennek következtében kisebb ösztrogénexpozícióra van szükség. A hormonok szérumszintjét spermicidek, tampon, illetve antibiotikumok (amoxicillin, doxycyclin) alkalmazása nem befolyásolja, ugyanakkor gombaellenes kezelés (miconazol) hatására mindkét szteroid szintje emelkedett. Jelenleg fejlesztés alatt, illetve a klinikai kipróbálás különböző fázisaiban vannak további fogamzásgátlásra használható hüvelygyűrűk (csak progreszteront tartalmazó gyűrű, alternatív gesztagént, illetve természetes ösztrogént tartalmazó készítmények).
A fogamzásgátló hüvelygyűrű megbízhatóságát számtalan vizsgálat igazolja. Pearl-indexe az ismertetett tanulmányok nagy részében 1 alatt van, hatásossága a fogamzásgátló tablettákéval megegyezik, amit több, különböző orális kombinált fogamzásgátló készítményekkel végzett, összehasonlító tanulmány is igazolt. Jól ismert, hogy a fogamzásgátló módszerek Pearl-indexe akár lényegesen különböző lehet ideális és átlagos felhasználó esetén. A bekövetkezett terhességek mintegy fele Nuvaring esetében is igazolható alkalmazási hibával függött össze.
Nuvaring használata során a jelzett metabolikus hatások lényegében megegyeznek a tablettáknál tapasztaltakkal, két megjegyzéssel: egyrészt hüvelygyűrű alkalmazása során az inzulinérzékenység kevésbé csökken, másrészt a thromboticus faktorok szintjének változásában az eddig rendelkezésünkre álló adatok ellentmondásosak. Egyes adatok szerint tablettáról gyűrűre váltáskor kedvező irányba mozdulnak el a véralvadási paraméterek, míg mások ezzel ellentétes eredményt kaptak. Mivel a mélyvénás thrombosis kialakulásának és a fogamzásgátló módszerek alkalmazásának összefüggését mindig kiemelt figyelem övezi, e területen még biztosan további vizsgálatokra van szükség. A közlemény különböző kombinált hormonális fogamzásgátló módszert használó, összesen több mint egymillió nőt érintő számos prospektív tanulmányt és nemzeti adatbázisból nyert adatot ismertet, azonban ezekből egyértelmű következtetés jelenleg nem vonható le a mélyvénás thrombosis kockázatának pontos módosulását illetően. Itt is érdemes hangsúlyoznunk a rizikófaktorok szűrésének és lehetőség szerint a genetikai hátterű véralvadási zavarok vizsgálatának fontosságát.
A szérum-ösztrogénszint csökkenésével a mellékhatások száma csökken, a cikluskontroll azonban továbbra is kiváló marad. Nuvaringet használó 2322 nőnél 16 912 vizsgált ciklusban a vérzés több mint 99%-ban a várt időpontban jelentkezett. Vérzészavar miatt mindössze a nők 0,8%-a hagyta abba a Nuvaring használatát. A megvonásos vérzés általában 3 nappal a gyűrű eltávolítása után jelentkezik és átlagosan 4,5–5,2 napig tart. A néha előforduló pecsételő vérzés a használat során egyre ritkábban jelentkezett. Több tanulmány igazolta a megbízhatóbb cikluskontrollt tabletta szedésével összehasonlítva, ami minden bizonnyal a gasztrointesztinális traktus kikerülésével magyarázható.
A compliance és az alkalmazás abbahagyása általánosan elfogadott paraméterei a tolerálhatóságnak és az alkalmazó elégedettségének. A compliance a hüvelygyűrű esetén a vizsgált tanulmányokban 80 és 91% között volt. Fogamzásgátló tablettával összehasonlítva, az alkalmazás abbahagyásának aránya nagyságrendileg hasonló volt, egy tanulmány kivételével, ahol a hüvelygyűrűt nagyobb valószínűséggel alkalmazták tovább a résztvevők. Természetesen a részletes felvilágosítás segít megértetni a módszer jellemzőit, előnyeit, így növelhető a compliance, illetve részletes felvilágosítás hatására módosulhat is az eredeti fogamzásgátlómódszer-választás. A 11 országban 18 787 nő bevonásával végzett nemzetközi CHOICE tanulmány eredményei alapján az egészségügyi személyzet felvilágosítása, a tőlük kapott információ lényegesen befolyásolta a nők választását a fogamzásgátló módszert illetően: az eredetileg valamilyen módszert használni kívánó nők 47%-a a részletes felvilágosítás hatására végül más módszer mellett döntött. A kapott információk birtokában lényegesen emelkedett a tapaszt vagy hüvelygyűrűt választó nők száma: felvilágosítás után 3,7%-kal nőtt a tapaszt és 21,7%-kal a gyűrűt választók aránya. Az eredmények alapján az egyszerű használat, a rendszeres menstruációs vérzés megléte fontos szempontnak bizonyult. A tapaszt vagy hüvelygyűrűt választók a „nem igényel napi odafigyelést” mellett az „egyszerű használat” pontot jelezték a legfontosabbnak.
A mellékhatások jelentkezése lényegesen csökkentheti egy módszer népszerűségét a felhasználók körében. Nuvaring hüvelygyűrű alkalmazása esetén a mellékhatásprofil igen hasonló a tablettaszedés mellett tapasztaltnál, de ritkábban jelentkezik hányinger, mellfeszülés, ugyanakkor gyakrabban hüvelyi tünet. Általában az alkalmazók 2–4%-a számol be hüvelyi diszkomfortról, a gyűrű alkalmazásával összefüggő helyi tünetekről. A kombinált fogamzásgátló tablettához hasonlóan a hüvelygyűrű kedvezően befolyásolja a menstruációhoz kötött tünetegyütteseket: egy holland tanulmányban a gyűrűt alkalmazók között a dysmenorrhoea előfordulása az első három hónapban 42%-ról 26%-ra, míg a praemenstrualis kellemetlen tünetek 45%-ról 29%-ra csökkentek. Súlygyarapodás szempontjából a hüvelygyűrű igen kedvező, 1 kg-t meghaladó súlygyarapodást egyik tanulmány sem igazolt. Kifejezetten kedvező a pszichés hatás: több kombinált hormonális fogamzásgátló tablettával összehasonlítva a gyűrűt alkalmazók között szignifikánsan ritkábban fordult elő ingerlékenység, depresszió, érzelmi labilitás.
Bár egy tanulmányban a használók 72%-ánál a gyűrű soha nem csúszott ki a hüvelyből, ez ritkán előfordulhat, így célszerű lehet helyzetét ellenőrizni szexuális aktus, tampon eltávolítása után. Különböző felmérésekben a résztvevők 13–16%-a számolt be arról, hogy szexuális együttlét alkalmával a gyűrűt átmenetileg eltávolítja. Ha a visszahelyezésig kevesebb, mint három óra telik el, ez a megbízhatóságot nem befolyásolja, bár természetesen nem szükséges a gyűrű eltávolítása közösülés kapcsán. A többi területhez képest jóval kisebb esetszámú vizsgálat történt a szexuális élet minőségének vizsgálatára hüvelygyűrű mellett, de az adatok alapján a szexuális érdeklődés, az együttlétek gyakorisága, az orgazmuskészség fokozódott.
A Nuvaring hüvelygyűrű hatásmechanizmusa, ellenjavallatai megegyeznek a kombinált hormonális fogamzásgátló tablettáknál megismertekkel, de az alkalmazás jellegénél fogva kevesebb odafigyelést igényel. A szteroidok vérszintje hüvelygyűrű esetén kevésbé ingadozó, az ösztrogénszint alacsonyabb. A fogamzásgátló hatás és a metabolikus hatások hasonlóak, a cikluskontroll jobb, a compliance inkább kedvezőbb. Az ösztrogénhez kötött mellékhatások (pl. mellfeszülés) ritkábban jelentkeznek, az alkalmazás abbahagyása leginkább lokális mellékhatásokhoz köthető. Jelenleg a vénás thromboembolia előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatok ellentmondásosak. A páciensek körében a hüvelygyűrű elfogadottsága jó, és strukturált tájékoztatás után sok nő a tablettával szemben előnyben részesíti a hüvelygyűrűt.
(Forrás: Frans J.M.E. Roumen and Daniel R. Mishell Jr: The contraceptive vaginal ring, NuvaRing, a decade after its introduction; The European Journal of Contraception and Reproductive Helath Care, 2012; 17:415-427.)
A közlemény megjelenését az MSD Pharma Hungary Kft. tette lehetővé. Az itt közölt információk a szerző véleményét tükrözik, amely eltérhet az MSD Pharma Hungary Kft álláspontjától. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.
