Az onkológiai betegek a diagnózisuk hallatán sokszor teljesen elkeserednek és mindent megtennének azért, hogy meggyógyuljanak. Ennek érdekében a hagyományos terápiák mellett vagy akár sok esetben helyette is a gyógyulás egyéb lehetőségeit keresik. Mivel napjainkban az online információ áramlás korszakát éljük, az informálódni vágyódók rövid időn belül számos gyógyulást ígérő módszerrel találkozhatnak. Az utóbbi években a rákellenes küzdelemben a parenterálisan alkalmazandó C-vitamin alternatív terápiaként a figyelem középpontjába került és pár kattintással már elérhetők olyan internetes oldalak, amelyek a betegjogokra hivatkozva nemcsak az alternatív módszer alkalmazására buzdítanak, hanem a hatóanyag beszerzésében és orvosi segítséggel történő beadásában is lehetőséget kínálnak.
Az 1997. évi CLIV. egészségügyről szóló törvény 7. §-a szerint a betegnek csak olyan egészségügyi ellátáshoz van joga, amely az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő. Az egészségügyi ellátás akkor mondható megfelelőnek, ha az az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik. Ennek megfelelően a szakszerű egészségügyi szolgáltatás nyújtásában az egészségügyi szakembernek felelőssége van.
Annak ellenére, hogy kellő mennyiségű vizsgálati eredmény hiányában használata máig vitatott, a parenterális nagydózisú C-vitamin gyakorlati alkalmazására nemzetközi és magyarországi példákat is találunk, ezért az egészségügyi szakembereknek szükséges megfelelően informálódniuk arról, hogy mit lehet tudni a C-vitamin ilyen jellegű alkalmazásáról.
A C-VITAMINRÓL
Az aszkorbinsav, mint az emberi szervezet számára nélkülözhetetlen vitamin az 1920-as évektől ismert. Nevének eredete egy hiánybetegséghez köthető, ugyanis a vitamin szervezetbe való elégtelen bevitele esetén skorbut lép fel. A hiánybetegség konkrét okozójára Szent-Györgyi Albert felfedezésével derült fény, aki 1937-ben a C-vitamin izolálásáért orvosi Nobel-díjban részesült.
A C-vitamin vízoldékony vitamin. Az emberi szervezet számára esszenciális anyag, mivel elősegíti a kollagén termelést és műtétek utáni sebgyógyulást, hegképződést. Jótékony hatásai között ismert az immunrendszer működésének fokozása, a fehérvérsejtek számának növelése. Hiányában ízületi érzékenység, izomgyengeség, lassú sebgyógyulás, bőr alatti és ízületi vérzés, véraláfutás, a fogíny vérzése és gyulladása léphet fel. A hiánybetegség tünetei közé tartozik még a rossz közérzet, étvágytalanság, fogyás és kimerültség is. Antioxidáns hatása miatt szerepet játszik a rákkeltő anyagok szabadgyökeinek megkötésében, emiatt alkalmazása daganatos megbetegedések megelőzésében ismert.
Az elmúlt közel fél évszázadban vizsgálatok folynak a daganatos betegségek terápiájában történő – főként nagy dózisú, intravénás – alkalmazását illetően. Az első vizsgálatok ellentmondásosnak bizonyultak, azonban az elmúlt évtizedekben in vitro és in vivo állatkísérletes vizsgálatokban kimutatták, hogy a C-vitamin a daganatos sejtekre is hathat, amelyet több hatásmechanizmussal magyaráznak. A C-vitamin dioxigenáz enzimek kofaktoraként szerepet játszik a kollagén szintézisben és a hypoxia-indukált transzkripciós faktor (HIF) keletkezésének szabályozásában, amely folyamatoknak az áttétképződés gátlásában lehet szerepe. A C-vitamin emellett a koncentrációtól és fémionok jelenlététől függően pro-oxidánsként viselkedhet, azaz szabadgyökök és hidrogén-peroxid (H2O2) képződik belőle. Terápiás koncentrációban parenterálisan adott C-vitamin a vérben és az extracelluláris térben egyenlő arányban oszlik meg, majd az extracelluláris térben a C-vitaminból H2O2 keletkezik, amely a tumor sejtekbe diffundálva ATP depléciót idéz elő, a sejt pusztulását okozva. A C-vitamin tumorellenes hatását főként ezzel a folyamattal magyarázzák.
A C-vitaminnak az 1970-es évektől véltek terápiás hatást tulajdonítani, aminek kapcsán napjainkig számos klinikai vizsgálatot, esettanulmányt és fázis I. vizsgálatot publikáltak. Az esettanulmányok az intravénásan adagolt nagydózisú C-vitamin kezelést követően a tumor teljes remissziójáról számoltak be, ellenben a klinikai vizsgálatok alapján csak annyi ismert, hogy a kezelést a betegek jól tolerálták, jelentős mellékhatások nem jelentkeztek, a terápia a betegek közérzetét javíthatja és a túlélésüket is megnövelheti. Tumorellenes választ rendszerint nem regisztráltak. A szakirodalom szerint jelenleg is folynak humán fázis I –II. vizsgálatok, mivel az eddigi preklinikai és fázis I vizsgálatok eredményei nem elégségesek a klinikai alkalmazás általános bevezetéséhez.
HAZAI ADATOK
A hazai helyzet tekintetében randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok nincsenek és az Egészségügyi Szakmai Kollégium Onkológiai és Sugárterápiás Tagozata sem ért egyet a kezelések hazai szélesebb körű alkalmazásával. Ennek ellenére gyakorlati alkalmazására találunk hazai példákat: az Országos Gyógyszerészeti Intézet (továbbiakban: GYEMSZI-OGYI) 2009 és 2012 között 10 esetben engedélyezte a nagydózisú intravénás C-vitamin indikáción túli alkalmazását. A jelenlegi GYEMSZI-OGYI álláspont szerint az infúzió előállításához és alkalmazásához engedély nem szükséges, mivel a C-vitamin infúzió elkészítve magisztrális gyógyszerkészítménynek minősül.
AZ INFÚZIÓ ELŐÁLLÍTÁSÁNAK LEHETŐSÉGEI
A nagydózisú C-vitamin alkalmazása daganatos betegségek esetén ugyan vitatott és hatásossága sem bizonyított, azonban a megfelelő egészségügyi ellátás tekintetében az alkalmazása esetén egészségügyi szakemberként kötelezően elvárható orvosi részről a beteg állapotának folyamatos nyomon követése, gyógyszerészi részről a rendelt infúzió megfelelő módon és megfelelő körülmények közötti előállítása, tárolása, szállítása, ellenőrzése.
A készítés szempontjából a gyógyszerésznek két lehetősége van. Törzskönyvezett injekció és megfelelő vivőoldat elegyítésével az OGYI-P-63-2007/2012-es módszertani levélben lefektetett irányelveknek megfelelően keverékinfúzió készíthető olyan egészségügyi szolgáltatónál, amelyik tudja a módszertani levélben rögzített feltételeket maradéktalanul teljesíteni (elkülönített helyiségben lévő vertikális áramlású lamináris box, megfelelően fertőtlenített munkaterület, megfelelő védőruházat). Más esetben szubsztanciából kiindulva az OGYI-P-68-2008/2012-es módszertani levélben megfogalmazott előállítási körülményeket figyelembe véve, az aszeptikus gyártási folyamat követelményeinek megfelelően parenterális gyógyszerkészítmény készíthető. Ez a készítési mód fekvőbeteg gyógyintézetek gyógyszertárainak infúziós laboratóriumaiban valósítható meg. Mindkét módszertani levél a www.ogyi.hu honlapon a módszertan, gyógyszerészeti módszertan fejezet alatt megtekinthető.
Amennyiben keverékinfúziót készítünk, számos problémával kell szembesülnünk: Magyarországon jelenleg egyetlen C-vitamin injekció van forgalomban, a Vitamin C EGIS 100mg/ml 5ml injekció. A C-vitamin terápiás indikációjában nem szerepel az onkológiai alkalmazás, így off-label engedély szükséges, amit viszont a GYEMSZI-OGYI kórházunk, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet betege esetében nem adott meg. Mivel a terápiában 15g-től 100g-ig is adagolhatják a C-vitamint, így a készítés során akár 200 db Vitamin C EGIS inj. 500mg-ot tartalmazó ampullát is felhasználhatnak, amelynek egyenkénti feltörése technológiai és kivitelézési szempontból szintén problémás folyamat. Amennyiben más készítményből akarnánk a keverékinfúziót előállítani, egyedi import beszerzésre lenne szükség, ami engedély hiányában szintén aggályos Az egyedi importtal beszerezhető készítmények igen drágák, miközben az a kérdés is felmerül, hogy a beteg részére a terápiát ki finanszírozza.
Mivel kórházunk betege esetében a GYEMSZI-OGYI magisztrális készítményként javasolta az infúzió előállítását, szükséges volt megvizsgálni, hogyan tudnánk ezt a nagydózisú C-vitamin infúziót elkészíteni és esetlegesen más intézményeknek szállítani, tudván, hogy csak infúziós laboratóriummal rendelkező intézeti gyógyszertárak által készíthető el. Emellett mivel az infúzió előállítási technológiájáról, ellenőrzési lehetőségeiről, eltarthatóságáról nem voltak irányadó információink, célul tűztem ki az infúzió előállítása technológiai aspektusainak feltárását és az aszkorbinsav stabilitásának vizsgálatát. Az aszkorbinsav bomlását adott koncentráció esetében a stabilitás szempontjából jelentős paraméterek figyelembevételével vizsgáltam (hőmérséklet, pH, vivőoldat) a keverékinfúzió és a parenterális gyógyszerkészítmény előállítását párhuzamosan modellezve. A vizsgálat alapján elmondható, hogy az infúzió magisztrális készítményként előállítható, amennyiben teljesülnek az OGY-P-68-2008/2012 irányelvben lefektetett követelmények.
Vizsgálataimban összevetettem a törzskönyvezett C-vitamin injekció felhasználásával előállított keverékinfúziókat és az aszkorbinsav alapanyagból, magisztrálisan, parenterális gyógyszerként előállított infúziós készítmények stabilitását. A kettő között nem mutatkozott számottevő különbség, továbbá az eltérő vivőoldatok sem befolyásolták a bomlási folyamatot. A tárolási körülmények esetében elmondható, hogy a magisztrálisan előállított infúzió a vártnak megfelelően alacsonyabb pH-n és hőmérsékleten volt stabilabb.
ÖSSZEFOGLALÁS
Tekintettel arra, hogy GYEMSZI-OGYI betegünk esetében nem adott ki off-label engedélyt a nagydózisú C-vitamin infúzió onkológiai alkalmazásához, továbbá, hogy a hazai piacon amúgy sem áll rendelkezésre olyan törzskönyvezett gyógyszer-specialitás, amellyel a terápiák kivitelezhetőek lettek volna, célul tűztem ki a hatósági engedélyben javasolt magisztrális gyógyszerkészítést. A C-vitamin tartalmú infúzió készítése a 2005. évi XCV. törvényben meghatározott fogalom szerint magisztrális gyógyszerkészítménynek mondható, azonban, mint parenterális készítmény, meg kell felelnie a parenterális készítményekkel szemben támasztott követelményeknek (sterilitás, pirogénmentesség, deklarált hatóanyagtartalom biztosítása, fizikai-kémiai stabilitás, szálmentesség és egyéb mechanikai szennyezés kizárása). Ennek értelmében alapanyagból előállított infúzió kizárólag a készítés során aszeptikus körülményeket biztosítani képes infúziós laboratóriumban állítható elő, így a GYEMSZI-OGYI a nagydózisú C-vitamin infúziókészítésére tett javaslata abban az esetben valósítható meg, amennyiben az országban működő három infúziós laboratórium a készítést vállalni tudja.
Névjegy
2007 – 2012 Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar, Budapest
Szakképesítés megnevezése: okleveles gyógyszerész
2001 – 2007 Teleki Blanka Gimnázium, Székesfehérvár
Középiskolai érettségi megszerzésének éve: 2007.
Tudományos Diákköri tevékenység:
2009 – 2012 TDK-munka a SE-GYTK Farmakognózia Intézetben gyógyszerészi biotechnológia, fitokémia, fitoanalitika témakörökben
Szakmai tapasztalat:
2012. júliustól kórházi gyógyszerész. Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Budapest
Feladatkörök: kórházi magisztrális és aszeptikus gyógyszerek készítése; citosztatikus keverékinfúziók készítésének felügyelete; betegre szabott gyógyszerelés felügyelete (Daily Dose System)
2011 - 2012 záróvizsgás szakmai kórházi és közforgalmú gyógyszertári gyakorlat
Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Budapest
Lónyay Patika, Budapest
Mikszáth Gyógyszertár, Budapest
2009 - 2010 nyári szakmai gyakorlat
TEVA Magyarország Zrt., Gödöllő
Megismert területek: Infúziógyártás, Minőségbiztosítási Osztály, Kémiai Ellenőrző Osztály, Kutatás-Fejlesztés Osztály
Egyéb – szakmai és társadalmi tevékenység:
2014. május XLIX. Rozsnyay Mátyás Emlékversenyen való részvétel (KGYSZ képviselete), I. helyezett
Téma: Parenterális C-vitamin oldatok onkológiai célú alkalmazása és stabilitásvizsgálata
Témakör: Gyógyszertechnológia, kórházi gyógyszerészet
2013. május XLVIII. Rozsnyay Mátyás Emlékversenyen való részvétel (KGYSZ képviselete), különdíjazás
Téma: Gyógyszer és kozmetikum – Növényi hatóanyagok a hiperpigmentáció kezelésében
Témakör: Farmakognózia - fitoanalitika
2010 - 2012 A HUPSA (Magyar Gyógyszerészhallgatók Egyesülete) közhasznú szervezet megválasztott vezetőségi tagja. Pozíció megnevezése: titkár. Feladatkörök: az egyesület pénzügyeinek teljes körű intézése, dokumentálása, számlák előkészítése könyveléshez. A HUPSA vezetőségi tagjaként az egyesület programjainak főkoordinációjában való részvétel.
