Az új, rendkívül hatékony terápiás lehetőségek révén gazdasági kérdéssé egyszerűsödött a HCV teljes körű felismerése és eradikálása. A HCV-fertőzés időben történő felfedezése és meggyógyítása a munkaképesség és az életminőség javulását, a súlyos májbetegség és a májrák megelőzését, ezáltal a kapcsolódó jelentős egészségügyi ráfordításigény csökkenését és a betegségmentes várható élettartam meghosszabbodását, valamint a beteg környezete és a társadalom számára a továbbfertőzés veszélyének megállítását jelenti. A fertőzöttek szűrővizsgálattal történő felismerése és hatékony kezelése így nemcsak morális kötelezettség, hanem egyúttal nemzetgazdasági érdek is. Az állami szerepvállalást különösen indokolttá teszi, hogy Magyarországon a fertőzöttek többsége igazolhatóan vagy feltételezhetően az állami egészségügy rendszerében végzett betegellátás során fertőződött meg, becslések szerint a lakosság 0,7%-a lehet fertőzött.

Magyarországon nem zajlik valamennyi veszélyeztetett csoportot felölelő széles körű szűrőprogram, és nem jut valamennyi diagnosztizált beteg a leghatékonyabb terápiához. Összhangban az unió törekvéseivel, társadalmi párbeszéd és nemzeti program kialakítása indokolt a HCV-fertőzés magyarországi felszámolására – mely szakmai oldalról lehetségesnek látszik.

A HCV átvitele

Copyright: jarun011 / 123RF Stock fotó

A HCV elsősorban vér útján terjed, de átvihető invazív orvosi beavatkozásokkal, intravénás kábítószer-használattal, tetoválás, testékszer behelyezésével és szexuális úton is. Gyakorisága politranszfundáltaknál 50–80%, hemodializáltaknál 10–40%, intravénás kábítószer-használók esetében 30–80%.

Prevenció

Primer prevenció. Nem áll rendelkezésre a HCV megelőzését lehetővé tévő vakcina. Óriási előrelépés volt a vérkészítmények HCV-szűrésének bevezetése 1992-ben. Hasonlóan fontos prevenciós intézkedést jelentett az egyszerhasználatos eszközök és a jelenleg alkalmazott, fertőtlenítő eljárások bevezetése az egészségügyben. Napjainkban az intravénás kábítószert használók körében a tűcsereprogramok részleges sikert eredményeztek.

A szekunder prevenció leglényegesebb pontja az ingyenes HCV-szűrővizsgálat biztosítása. Magas kockázatú csoportokban, már a betegség gyanúját felvető jelek megjelenése előtt saját vagy szakellátás által végzett vizsgálatokkal kell szűrni az esetlegesen kezdődő vagy kialakult kórállapotot.

A tercier prevencióelemei a fennálló krónikus májbetegség súlyosságának csökkentése, a progresszió kockázatának csökkentése, a szövődmények, állapotrosszabbodás megelőzése, a kezelések mellékhatásainak megelőzése, csökkentése és megszüntetése, a rendszeres ellenőrzés biztosítása, a fertőzöttek (és a fertőzésből gyógyultak) gondozása. Mindennek a legfontosabb eszköze a fertőzés gyógyítása, a tartós vírusmentesség (SVR) elérése.

Diagnosztika

A vírushepatitisek antivirális terápiájának alapját a vírusdiagnosztika alkotja, amely Magyarországon 1992 óta centralizáltan történik. A fertőzöttség kimutatása szerológiai és molekuláris biológiai módszereken, a betegség aktivitásának és stádiumának megállapítása biokémiai, hisztológiai és/vagy speciális neminvazív vizsgálatokon, míg a szövődmények vagy azok veszélyének felismerése további képalkotó (ultrahang, CT, MR, endoscopia) és laboratóriumi vizsgálatokon alapul.

Patológia

A korábban non-A/non-B ágensnek nevezett kórokozó felismerése, izolálása, a vírus által okozott betegség patomechanizmusának tisztázása és az okozott betegség kezelése a modern kori orvosbiológiai kutatások sikertörténete. A megfertőzöttek többségénél a fertőzés krónikussá válik, és olyan immunmediált gyulladásos folyamatokat indít el, amelyeknek talaján a májsejtkárosodás mellett a májban kötőszövet-felszaporodás, végül – évtizedek alatt – mikronodulusok kialakulásával (cirrhosis) a májstruktúra destrukciója és/vagy májrák alakul ki, végül a májműködés fokozatosan összeomlik (dekompenzáció).

Kezelés

A HCV kezelése az elmúlt húsz esztendő sikertörténete a kezdetben a betegek mindössze néhány százalékának gyógyulásához vezető nem pegilált interferonoktól a mérsékelt hatékonyságú és számos mellékhatással járó kettős kombinációs (pegilált IFN + ribavirin 48 hétig)kezelésen át ahármas kezeléseken (a kettős kezeléshez harmadik szerként adott proteázgátló készítmények: boceprevir, simeprevir vagy telaprevir) keresztül, a 2014-ben elérhetővé vált, virtuálisan bármely beteg sikeres kezelését lehetővé tévő IFN-mentes terápiáig. A legkorszerűbb készítmények hazánkban is elérhetővé váltak – de csak a kezelésre szoruló betegek egy része számára.

Valódi áttörést hozott a szájon át szedhető direkt ható antivirális szerek (DAA-k) elérhetővé válása, alkalmazásuk IFN-mentes kombinációkban a legelőnyösebb,így 90–100%-ban gyógyulást eredményeznek, rövid, jellemzően 12 hetes terápiával. Ezek a kombinációk közel 100%-os hatékonyságúak olyan betegek esetében is, akiket korábban sikertelenül kezeltünk, illetve akiknél a betegség súlyossága, az IFN és/vagy a ribavirin ellenjavallata vagy egyéb okok miatt eddig semmiféle antivirális kezelésre nem volt mód. Alkalmazásukkal a korábbi kezelésekhez képest lényegesen rövidebb idejű, kényelmesebb és biztonságosabb, minimális mellékhatásokkal járó kezeléssel érhető el a vírusmentesség.

A HCV ellátásának rendszere Magyarországon

Az ellátásra jogosult HCV-fertőzöttek kezelését az Egészségbiztosítási Pénztár (OEP, ma NEAK) honlapján közzétett hepatológiai centrumokban végzik. Az OEP által finanszírozott antivirális kezelések kizárólag a Hepatitis Terápiás Bizottság néven működő szakmai testület jóváhagyását követően, az OEP által kiadott engedélyek alapján történnek. Az ügyintézés menete 2011 óta teljesen elektronikus. Az erre kialakított Hepatitis Regiszter a Magyar Gasztroenterológai Társaság Hepatológiai Szekciójának a tulajdona, működtetője a Hepatitis Terápiás Bizottság és az általa megbízott Májbetegekért Alapítvány. A Hepatitis Regiszterben automatikusan számítjuk ki a betegség kezelésének sürgősségét szakmai konszenzus alapján meghatározó mérőszámot, aprioritási indexet. Az OEP a kezelési engedélyeket ennek a sorrendjében adja ki az aktuálisan rendelkezésre álló költségkeret összegének függvényében. Az eljárásrend összes részletét a Közlönyben megjelent finanszírozási protokoll tartalmazza.

A betegek szempontjai, a betegszervezetek tevékenysége

A betegszervezetek legfontosabb feladata a jövőben, hogy felhívják a döntéshozók figyelmét a HCV szűrésének fontosságára, a diagnosztika és terápia megoldására, és arra, hogy össztársadalmi feladat az IFN-mentes kezelések elérhetővé tétele minden fertőzött számára.

Nemzeti akcióterv alapjai

A Nemzeti Hepatitis Program kialakításának célja a HCV-mentes Magyarország. Ez kizárólag megfelelő szűrési stratégia, a hatékony kezelések széleskörű elérhetőségének biztosítása, a kezelésintenzitás növekedése esetén érhető el.

A szűrési programok elindítása előtt a lakosság rendszeres, széleskörű tájékoztatása szükséges a HCV átviteli útjairól, kockázati tényezőiről és a betegség veszélyeiről.

Elengedhetetlen az egészségügyben dolgozók ismereteinek bővítése, különös tekintettel a háziorvosokra és azokra, akik tevékenységük kapcsán vagy fokozott fertőzésveszélynek vannak kitéve, vagy olyan betegeket látnak el, akik magas kockázati csoportba tartoznak. A kérdéskör kiemelt exponálása a graduális és a posztgraduális képzés során egyaránt fontos, és a képzőhelyek bevonását teszi szükségessé.

A fertőzöttek felismerésének, eredményes kezelésének, csakúgy, mint a terjedés megállításának céljából elkerülhetetlen államilag finanszírozott, szisztematikus szűrési program kialakítása a veszélyeztetett csoportok számára: egészségügyi dolgozók, biztonsági erők, mentőalakulatok dolgozói, szociális vagy büntetés-végrehajtási intézetekben elhelyezettek és ott dolgozók, terhes nők, 1945–1970 között születettek, vénáskábítószer-használók, homoszexuális férfiak, magas fertőzöttségű régióból bevándorlók.

A szűrővizsgálatokat minden alkalommal megfelelő tájékoztatást követően, a 18/1998. (VI.3.) NM rendelet 31. § (4) bekezdés szerint foglalkoztatási korlátozás alá esők részére – a rendelet módosítását követően – kötelezően, mások számára önkéntes alapon javasolt elrendelni és megszervezni. A szűrésnek a rizikótényezők szerint a hepatitis B és humán immundeficiencia vírusra (HIV) is ki kell terjednie. A megvalósítás a szűrési tevékenység előírása és finanszírozásának megteremtése nélkül nem reális. Amennyiben a szűrés az előírás szerint nem történik meg, ennek tényét és okát a szűrésért felelős személynek dokumentálnia kell. A szűrés felajánlását és dokumentálását HBV, HCV és HIV vonatkozásában minden akkreditált egészségügyi ellátó szoftvernek tartalmaznia kell oly módon, hogy a szűrés szükségességét vagy megtörténtét a beteg ellátásakor feltűnő módon jelezze – adatvédelmi okok miatt az elvégzett szűrővizsgálat eredményének feltüntetése nélkül.

A kezelésintenzitás növekedése mellett a terápiafelvételi hajlandóság és az adherencia növelése szükséges. Ehhez az igen hatékony és biztonságos, a betegek által igen jól tolerált, rövid idejű IFN-mentes terápiák általánossá és elérhetővé tétele szükséges a betegek széles köre számára.

A háziorvosok és üzemorvosok bevonása és érdekeltté tétele mellett meghatározott célcsoportok szűrésére point-of-care egységek felállítása látszik ésszerűnek.

A közlemény a Nemzeti program a hepatitis C vírus-fertőzés magyarországi felszámolásának előkészítésére kivonatos ismertetése.