A daganatos betegek kezelésében, életminőségük javításában alapvető szerepe van a bizalomra épülő orvos-beteg kapcsolatnak. Meggyőződésünk, hogy a beteget kezelő szakorvosnak alapvető pszichoonkológiai ismeretekre van szüksége ahhoz, hogy kellően tudja értékelni a beteg testi folyamatain túl lelkiállapotát is, és szükség esetén időben tudja pszichiáter, pszichológus segítségét kérni, ami magában már a teammunkát jelenti. Bár a tüdődaganatos beteg onkológiai kezeléséről régóta onkoteamben döntenek, kihasználva a társszakmák szaktudását, a kezelőorvos, a beteg és a palliatív munkacsoport egysége csak elméletileg vált elfogadottá, gyakorlati megvalósítása csak ritkán történik meg.

Fontos ismét kiemelni, hogy a jól működő orvos-beteg-palliatív team kapcsolat nemcsak a beteg, hanem a beteget ellátó rendszer minőségét is javítja.

Kutatási eredmények a korai palliatív terápiáról

A Harvard Egyetem orvoskarán áttétes tüdőcarcinomában szenvedő betegek esetében a korai palliatív gondozás hatására a következő területeken észleltek pozitív változást:

-       felvilágosítás a betegségről, a betegség megértése;

-       a tünetek kezelése;

-       a helyzettel való megbirkózás: beteg és hozzátartozó;

-       döntéshozatal a követendő „kezelési célokról” és az életvégi eljárásokról.

Temel és munkatársai tüdőrákos betegek körében végzett kutatása szerint a korai palliatív terápiában részesülő betegek életminősége jobb volt, ritkább volt körükben a depresszió előfordulása, és emellett átlagosan 2,7 hónappal tovább éltek, mint a csak onkológiai kezelésben részesülő személyek.

A palliatív csoport tagjai

A munkacsoport tagjai a betegség kezdetétől megtalálva a helyüket felsorakozhatnak a beteg mellett. A palliatív csoport feladata, hogy a palliatív orvos ismereteit kiaknázva a beteget kezelő tüdőgyógyász szakorvos által felajánlott, javasolt kezeléseket támogassa, segítse a beteget az előtte álló döntések meghozatalában, legyen szó akár műtétről, sugár-, kemoterápiáról, fájdalomcsillapító és szorongásoldó terápiás lehetőségek elfogadásáról stb. A szemléletváltás része, hogy a palliatív team munkája segítséget nyújt azoknak a betegeknek is, akik a későbbiekben meggyógyulnak, tünetmentessé válnak.

A betegség előrehaladtával akkor lép be a hagyományos értelemben a hospice-ellátás, amikor már aktív onkológiai kezelés nem jön szóba. E szemlélet logikája szerint ez az a pillanat, amikor a terápiás cél megváltoztatása kerül előtérbe. A palliatív terápia során a betegvezetés egyik döntő mozzanata, hogy a kezelést nem szakítjuk meg, hanem a terápiás célunkat változtatjuk meg. Az onkológus szakorvos és a palliatív team korai együttműködése által biztosított folytonosság növeli a beteg biztonságérzetét ebben a kritikus időszakban.

A hospice-ban végzett munka tüdődaganatos betegek esetében

Fő feladatunk a fizikai tünetek kezelése mellett a beteg életminőségének javítása és méltóságának megőrzése. A gyógytornász, a dietetikus szerepe sokkal jelentősebb, mint azt a hétköznapokban gondolnánk. Alapelvünk, hogy a beteget a családjával, szoros környezetével egységben szemléljük, a palliatív team tagjai mindig az aktuális igényeknek megfelelően foglalkoznak a beteggel vagy annak hozzátartozóival.

A hagyományos gyógyszerelésen túl fontos szerepe van a pszichés, szociális, spirituális, nem fizikai tünetek kezelésének. Nagy hangsúlyt fektetünk a szükség esetén alkalmazott és szakszerűen beállított antidepresszív, anxiolitikus, szedatív, antipszichotikus gyógyszerek használatára. A palliatív licencvizsgával rendelkező szakorvosok számára a pszichiátriai gyógyszerelés alapismeretei elengedhetetlenek. A 2014 őszén bevezetett palliatív licencvizsga [23/2012. (IX.14.) EMMI rendelet], valamint a már korábban a szakdolgozók számára indított hospice szakirányú képzések nagymértékben javítottak a hospice-palliatív ellátás színvonalán.

Teljesség igénye nélkül további terápiás lehetőségek is a rendelkezésünkre állnak. Ilyen a pszichés támogatás, a krízisintervenció, a relaxáció, a méltóságterápia, a zeneterápia, a kreatív foglalkozás vagy a terápiás kutyás foglalkozás. 

Az életminőségben a méltóság fogalma igen jelentős, hiszen egyes kutatások szerint a méltóság elvesztésének érzése az, ami miatt a végstádiumú daganatos betegek életminősége igen jelentősen megromlik. A méltóság összefügg a betegséggel kapcsolatos fizikai és pszichológiai aggodalmakkal, a kiszolgáltatottsággal, a reménnyel, az elfogadással, illetve a gondozás hangvételével. A magas színvonalú palliatív ellátás a betegek életminőségét nagymértékben javítja és méltóságuk megőrzését is segíti. A palliatív ellátásban multiprofesszionális munkacsoport segíti a betegeket abban, hogy a tünetek kezelése, valamint az ápolói ellátás mellett – hiszen a betegek gyakran a tüneteiken, fájdalmukon keresztül is kommunikálnak –, pszichoszociális, továbbá spirituális támaszt kaphassanak, így segítve életminőségük javulását.

Számos életminőséggel kapcsolatos vizsgálat konklúziója a következő: a betegünk életminőségét elsősorban a gondozás, ápolás hangvétele határozza meg.

A megalapozott, jól funkcionáló orvos-beteg kapcsolatban felmerülhet az „Előzetes rendelkezés az egészségügyi ellátás visszautasításáról” (élő végrendelet) közokirat elkészítése [az 1997. évi CLIV. törvény és a 117/1998. (VI.16.) Korm. rendelet alapján]. Ennek lényege az, hogy a beteg cselekvőképes állapotában nyilatkozatot tesz, hogy élete utolsó szakaszában kéri fájdalmainak hatékony csillapítását, tüneteinek megfelelő kezelését, igényt tart komfortkezelésre, de az invazív beavatkozásokat szeretné elkerülni. Ezt közjegyző által hitelesített formában teszi meg.

Palliatív szedáció

A betegeknek szükségük és joguk van arra, hogy biztosítva legyenek arról, hogy nemcsak a szenvedésüket, hanem a szenvedéstől való félelmüket is hatékonyan tudják kezelni a betegség terminális szakaszában.

A palliatív szedáció olyan kontrollált gyógyszerhasználat, amely lehetővé teszi a tűrhetetlen fizikai, spirituális és pszichoszociális distressz csökkentését a terminális állapotban lévő betegek számára, a tudatállapot különböző mértékű befolyásolása által. A gyógyszerhasználat célja a komfortosság biztosítása, a szenvedés csökkentése. Az irányelvben leírt gyógyszerelés megfelelő dozírozás esetén a halál bekövetkeztét nem sietteti (Hospice and Palliative Care Federation Of Massachusetts).

A végstádiumú betegek tüneteit – fulladás, delírium/agitáció, fizikai fájdalom, kontrollálhatatlan vérzés, szorongás, pszichológiai distressz – természetesen megpróbáljuk a rendelkezésünkre álló gyógyszerekkel, palliatív ismereteink birtokában csökkenteni. Amennyiben ez nem sikerül, a palliatív szedáció bevezetése elkerülhetetlenné válik. Ez a beteg tudatának a redukálása révén a szedatív gyógyszerek alkalmazását jelenti a tűrhetetlen és kezelhetetlen kínok csökkentésének céljából. Intézetünkben törekszünk ezen elvek alapján ellátni a daganatos betegségben szenvedőket.

Irodalom

1. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2010;363:733-42.
2. A palliatív kezelés célja és jelentősége. http://www.raksejtstop.hu/a-terapiarol/26-a-palliativ-kezeles-atertekelese
3. Heigener D, Bausewein C, Karg O, et al. Palliatív orvoslás a tüdőgyógyászatban – tüdőgyógyászat a palliatív orvoslásban. OTSz Online. 2012. http://otszonline.hu/cikk_print/palliativ_orvoslas_a_tudogyogyaszatban__tudogyogyaszat_a_palliativ_orvoslasban
4. Tóth K. Palliatív ellátás COPD-ben. Medicalonline. 2015. http://medicalonline.hu/cikk_print/palliativ_ellatas_copd_ben
5. Chochinow HM. Méltóságterápia. Oriold Books, 2014.
6. Borasio GD. Quality of Life in Palliative Care. http://www.provita-me.com/wp-content/downloads/borasio.pdf[NÉD1]
7. Sterckx S, Raus K, Mortier F (editors). Continuous Sedation at the End of Life, Ethical, Clinical and Legal Perspectives. Cambridge University Press, 2017.