A European Journal of Hospital Pharmacy című szakfolyóiratban megjelent tanulmány azt vizsgálja, hogyan változnak a gyógyszeres dobozok és ampullák feliratainak félreértése következtében létrejövő kórházi gyógyszerelési hibák egy, a betegbiztonság növelését célzó, 9 területre kiterjedő dizájn-módosítás kapcsán. Annemarie Hellebek és munkatársai tanulmányukban azt állítják, kevés adat van a szakirodalomban arra vonatkozóan, hogy milyen módszerekkel lehetne megelőzni a címke-feliratok félreértése következtében kialakuló gyógyszerelési hibákat. A hozzáférhető információk alapján az angol betegbiztonsági hivatal (National Patient Safety Agency, NPSA) kiadott két irányelvet ezzel kapcsolatosan:

1. Design for patient safety: a guide to the design of dispensed medicines. 2007. 
2. Design for patient safety: a guide to labelling and packaging of injectable medicines. 2008. 

Az angol irányelveken kívül létezik még egy Európai bizottsági ajánlás is a feliratok olvashatóságával kapcsolatosan:Guideline on the readability of the labeling and package leaflet of medicinal products for human use. Revision 1.2009. – azonban semmilyen tudományos publikáció nem jelent meg, amely felmérte volna ezek hasznát.  Ezért a szerzők arra vállalkoztak, hogy megvizsgálják, milyen eredményekre vezet ezen elvek felhasználása a gyakorlatban.

Elmélet helyett gyakorlatban 

Dániában a kórházakban használt gyógyszerek zömét a dán régiók tulajdonában álló Amgros állítja elő. Az Amgros, a Dán Betegbiztonsági Társaság és egy TrygFonden nevű alapítvány 2007-ben egy dizájnversenyt hirdetett, amelynek az volt a célja, hogy jobb gyógyszercímkék bevezetésével csökkentsék a gyógyszerkiadási hibákat, növeljék a betegbiztonságot. A dizájnversenyt az e-Types nevű cég nyerte, a nyertes dizájnt 2008-tól valamennyi Amgros által gyártott terméken felhasználták. (A versenyről bővebb információkért  kattinstosn ide!) 

A dizájn-módosítás elemei a következők voltak: nagyobb méretű címke, a tipográfia továbbfejlesztése, nyomtatott nagybetűk váltakozó alkalmazása, egyértelmű, a szer erősségét jelző színkódok használata, a szer erősségének ismételt feltüntetése a címke bal felső sarkában (kivéve az ampulláknál), a kifejezetten veszélyes szerek esetén sárga fluoreszkáló szín alkalmazása, az oldatban használandó szerek esetében külön szín alkalmazása, fontos információk (pl. speciális beviteli mód) speciális helyen való feltüntetése, felülről lefelé és alulról felfelé egyaránt olvasható feliratok.

A kutatók a dán nemzeti betegbiztonsági adatbázis adatait használták fe, a gyógyszerelési hibák jelentése Dániában 2004 óta kötelező, az adatokat csak oktatási célra használják, a jelentőket semmilyen retorzióban nem részesítik. Az új felirat-dizájnt 2008-ban vezették be, Annemarie Hellebek és munkatársai azt vizsgálták, hogyan változtak a jelentett, a felirat félreértése miatt bekövetkező hibák a bevezetés előtti, 2007-es év és a 2010-es év adatait összehasonlítva.

2007-ben összesen 6781, míg 2010-ben 10 188 gyógyszerelési hibát jelentettek. A kutatók a gyógyszerkiadási hibákat a következő csoportokra osztották: a felirat félreértelmezése, számítási hibák, elmaradt vagy késve történt gyógyszerkiadás, rossz címke használata az adott fecskendőhöz, illetve egyéb. A továbbiakban a felirat félreértése miatt bekövetkező hibákat elemezték.

Összességében megállapították: az új dizájn bevezetése utáni második évben még nem lehetett szignifikáns csökkenést kimutatni a félreértések miatt létrejött gyógyszerkiadási hibák összesített számában, aminek valószínűleg az lehetett az oka, hogy a kórházi személyzet még nem tanulta meg az új rendszer használatát (ezt egy szimulációs vizsgálat segítségével bizonyították be). Vagyis az új, logikus dizájn bevezetésével együtt fontos a kórházi személyzet képzése is, és e kettő együttesensegít majd a kívánt cél – a betegbiztonság növekedése – eléréséhez hozzásegíteni. Azonban az is igaz, tették hozzá a kutatók, hogy 2007-hez képest 2010-re majdnem megduplázódott a jelentett gyógyszerelési hibák száma, amin belül 11 százalékkal csökkent a feliratok félreértése miatt létrejött gyógyszerkiadási hibák aránya. Tipikus hibák voltak: epinephrine ampulla összekeverése hasonló feliratú másik szerrel (az ilyen hibák száma nőtt), KCl infúzió és orális oldat összekeverése (az ilyen hibák száma csökkent), lidocaine különböző koncentrációinak, formulációinak és kombinációinak összekeverése (az ilyen hibák száma csökkent).

Mint a tanulmány szerzői megállapítják, vizsgálatuk azt bizonyítja, hogy a gyógyszerelési hibák (még több szempontból továbbfejlesztendő) jelentési rendszere következtében olyan adatbázis jön létre, amely felhasználható speciális gyógyszerekkel és speciális gyógyszer-címkézési sajátosságokkal kapcsolatos gyógyszerkiadási hibák feltárására.