Ez az attitűd ugyanúgy – ha nem még fokozottabban – érvényes valamennyi gyógyszer engedélyezésére és alkalmazására is, hiszen extrém kivételektől eltekintve a gyógyító és gyógyulni szándékozó terápiás célzattal alkalmazza a gyógyszert, ugyanakkor tisztában van, tisztában kell lennie az alkalmazás kockázataival, a mellékhatásokkal is.

A mellékhatás szó maga a köznapi nyelvben sokfélét jelenthet, azonban a gyógyszeralkalmazás területén, rendelet szintjén (15/2012. (VIII. 22.) EMMI rendelet) pontosan meghatározott fogalomkör: „2. § mellékhatás: a gyógyszerek által kiváltott káros és nem kívánt hatás. Mellékhatásnak minősülnek a gyógyszerek szokásos adagolása során a forgalomba hozatali engedély szerinti alkalmazásból eredő káros és nem kívánt hatásokon kívül a gyógyszerelési hibából, valamint a forgalomba hozatali engedélyben nem szereplő felhasználásból eredő káros, nem kívánt hatások is, beleértve a gyógyszer helytelen használatát és az azzal való visszaélést.”

A mellékhatással kapcsolatos teendőket, a jelentést ugyanennek a rendeletnek 18.§(2) bekezdése szabályozza a következőképpen:„Az egészségügyi dolgozó köteles az általa észlelt vagy tudomására jutott feltételezett mellékhatást haladéktalanul a gyógyszerészeti államigazgatási szervnek jelenteni.”A gyógyszeralkalmazás kockázatait is tartalmazó szakmai előírás„a gyógyszer legfontosabb adatait, az alkalmazás feltételeit és jellemzőit tartalmazza” (2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról1. § 17.), azaz az alkalmazási előírás foglalja magába mindazokat az információkat, amelyekkel mind a hatóság, mind a forgalomba hozatali engedély jogosultja aktuálisan rendelkezik az adott szerről.

Egy új gyógyszer engedélyezése klinikai vizsgálatokhoz kötött, melyek korlátozott számú betegen, kontrollált körülmények között, rövid ideig zajlanak. Ebben a környezetben általában a szer hatásmechanizmusának megfelelő, gyakori, dózisfüggő mellékhatások jelentkezésének detektálására van lehetőség. Ritka, jelentős mellékhatások felbukkanására nagyon kevés az esély ezekben a vizsgálatokban. Ahhoz, hogy olyan mellékhatást regisztráljanak, amely 1000-ből egy személynél jelentkezik, nagyjából 3000 embert kell kitenni gyógyszer-expozíciónak („hármas szabály”). Ezen felül ahhoz, hogy statisztikai módszerekkel kimutatható legyen, hogy az adott nemkívánatos esemény jelentkezésének aránya nagyobb a gyógyszert szedők körében, mint a kontrollcsoportban, tehát esetlegesen mellékhatás, az ehhez szükséges gyógyszer-expozíciónak kitett egyének száma meghaladhatja egy klinikai vizsgálat kereteit. Nemcsak a vizsgálati alanyok száma, hanem további körülmények is korlátozzák a gyógyszer teljes mellékhatásprofiljának megismerését: a részt vevő vizsgálati alanyok köréből általában kimaradnak speciális populációk, úgymint gyermekek, idősek, várandósok, egyéb társbetegséggel rendelkezők; valamint hiányozhatnak a hosszútávú kezelésre, hosszú latenciaidővel fellépő mellékhatásokra, egyidejűleg alkalmazott gyógyszerekre vonatkozó adatok is.

Fontos megjegyezni, hogy mindezen bizonytalanságok ellenére a gyógyszer-engedélyezések a legkörültekintőbb előny/kockázat elemzések után történnek meg. Amikor a gyógyszer kikerül a „piacra”, számos egyéb körülmény lehet rá hatással és befolyásolhatja működését, amelyek megismerésére a korábbi klinikai vizsgálatokban szinte nem is volt lehetőség. Ilyen adatok vagy a gyógyszer-engedélyezés után kivitelezett vizsgálatokból nyerhetők, vagy a gyógyszereket alkalmazó egészségügyi szakszemélyzettől, illetve magától a betegtől, mint fogyasztótól juthatnak a hatóság(ok) vagy a forgalombahozatali engedély jogosultja tudomására. Ezeket az információkat/adatokat törvények és rendeletek által szabályozott módon gyűjtik, kezelik, illetve aktívan keresik a szakirodalomban nemcsak azzal a céllal, hogy bővítsék ismereteiket az adott gyógyszerről, hanem hogy folyamatosan „éberen őrködjenek” a gyógyszer felett, és olyan jeleket (szignálokat) keressenek, melyeket az alkalmazási előírásban/betegtájékoztatóban nem vagy másképp írtak le, ismertettek. Ilyen jel általában hasonló információk, mellékhatás-bejelentések halmozódása esetén képződik, azonban akár egyetlen jól dokumentált bejelentésen is alapulhat. Amennyiben a szignál értékelése és kivizsgálása alapján megalapozottnak bizonyul, az új információt a gyógyszer alkalmazásához kapcsolódó szereplők tudomására hozzák mind az alkalmazási előírásban, mind a betegtájékoztatóban, illetve esetenként egyéb kommunikációs csatornákon is.

Természetesen ezzel a folyamat nem ér véget: a gyakorló orvos – a gyógyszert korábban alkalmazók és felhasználók mellékhatás-bejelentéseinek köszönhetően – egyre több információ birtokában még pontosabb előny/kockázat értékelést végezhet a beteg gyógyításának érdekében. A folyamat aktív résztvevői – főként felhasználással kapcsolatos kockázati tapasztalatok megosztásával – így hozzájárulhatnak további új szignálok születéséhez, a meglévők pontosításához, bizonyításához, esetleg a hamis szignálok elvetéséhez, melyek detektálása nemcsak a gyógyszer-expozíciónak kitett egyének száma növekedésének, hanem olyan speciális szituációknak is köszönhetőek, melyeket csak a való élet vagy az emberi találékonyság képes produkálni. Mindezekkel a tevékenységekkel párhuzamosan az új és régi ismeretek birtokában folyamatos előny/kockázat értékelés zajlik a gyógyszer alkalmazásával és létjogosultságával kapcsolatban, melynek további piacon maradását kizárólag pozitív előny/kockázat arány eredményezheti.

A mellékhatás-bejelentések vagy másképpen kifejezve a gyógyszer-alkalmazási tapasztalatok megosztása végső soron a terápiás ismeretek gyarapodását eredményezi. Végső célja és haszonélvezője a gyógyítás, az egyén és a köz egészségének védelme, amelynek egyik jelentős és alapvető eszköze lehet, hogy az ismeretek birtokában a „megfelelő beteg a megfelelő gyógyszert a megfelelő módon, időben és dózisban” kaphassa.

 *

A közleményben leírtak kizárólag a szerző egyéni meggyőződését tükrözik, és semmilyen formában vagy mértékben nem tekinthetők munkáltatója hivatalos vagy nem hivatalos álláspontjának.

Referenciák

1. 15/2012. (VIII. 22.) EMMI rendelet
2. 2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról
3. European Medicines Agency. Good pharmacovigilance practices (GVP) [Internet].

Elérhető: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000345.jsp&mid=WC0b01ac058058f32c

1. Wu YT, Makuch RW. Sample size for post-marketing safety studies based on historical controls. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Aug;19(8):869–75. doi: 10.1002/pds.1990.
2. Berlin JA, Glasser SC, Ellenberg SS. Adverse Event Detection in Drug Development: Recommendations and Obligations Beyond Phase 3. Am J Public Health. 2008 August; 98(8): 1366–71.
3. Strom, BL, 2005, Sample sizes for pharmacoepidemiology studies. In Strom, BL. (Ed), Pharmacoepidemiology, 4th Edition, Chichester, UK: John Wiley & Sons, 29–36.
4. The five rights: A destination without a map. ISMP Medication Safety Alert. January 25, 2007;12(2).